緊急床旁心臟臨時起搏68例體會

吳志勇,熊 力

(江西省人民醫院心內一科;江西省心血管病研究所,南昌 330006)

2003年7月至2009年1月江西省人民醫院對心內科、急診科及重癥監護病房(ICU)患者作緊急床旁心臟臨時起搏治療共68例,床邊操作均獲得成功,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

68例患者,男50例,女 18例;年齡16～76歲,平均(58.00±11.67)歲。原發疾病:重癥心肌炎19例,急性心肌梗死10例,病態竇房結綜合征13例,腦外傷5例,腦卒中 7例,多器官功能衰竭 6例,尿毒癥3例,不明原因5例。并發心律失常情況:竇性停搏、竇房阻滯16例,竇性心動過緩12例,Ⅱ度以上房室傳導阻滯34例,尖端扭轉性室性心動過速6例。心功能Ⅰ級 33例、Ⅱ級16例、Ⅲ級11例、Ⅳ級8例。

1.2 方法

藥物及器械準備:動脈鞘管及J型導絲等穿刺套件,利多卡因、肝素、生理鹽水,無菌手套、無菌巾單、碘伏等消毒物品,5 mL/10 mL注射器,心電監護儀、除顫儀以及必備的搶救藥物。

臨時起搏均在床邊進行,穿刺前了解患者血壓、呼吸、心率以及電解質、胸部X線片等結果。根據患者血流動力學情況選最熟練、準確、快捷的血管途行進行,可選擇左或右鎖骨下靜脈。穿刺部位局部消毒、鋪單,按Seldinger's法穿刺深靜脈,送入J型導絲,撤出穿刺針,沿導絲送入6 F動脈鞘,撤出導絲和擴張鞘,經鞘管注入2 000～3 000 U肝素溶夜。經鞘管插入6 F雙極起搏電極(ST.JUDE MEDICAL),插入前先將起搏電極頭端進行塑形,大約呈45°的弧形曲線并將尾端連接起搏器。設定適當的起搏參數使其處于持續起搏工作狀態。推送過程中密切觀察心電監護的變化。Ⅱ導聯出現主波向下的寬QRS波起搏圖形時,提示電極位于右室心尖部,調整起搏參數和起搏位置至穩定起搏。

2 結果

血管入路:經左鎖骨下靜脈36例、右頸內靜脈18例、右股靜脈13例、右鎖骨下靜脈2例。68例起搏均獲成功。從深靜脈穿刺到成功起搏時間為8.0±3.5(5～13)min。其中1例穿刺誤入鎖骨下動脈,壓迫10 min后生命體征平穩,重新穿刺成功;5例出現室性心動過速,適當撤出起搏電極后即自行終止;1例出現室顫(該患者同時在靜脈點滴異丙腎上腺素),立即給予電除顫。8例11次出現間斷起搏、感知不良,經調整位置后恢復正常。

3 討論

3.1 血管入路途徑的選擇

緊急床旁心臟起搏原則上宜根據患者血流動力學情況選擇最熟練、準確、快捷的血管途徑進行。可利用既有的血管入路,如本組中有3例尿毒癥患者在透析期間因合并電解質紊亂誘發尖端扭轉性心動過速,已經存在靜脈途徑,故可直接利用。此外可根據患者的循環情況,如果患者循環不穩定尤其血壓較低者,股動脈搏動不明顯,首選左或右鎖骨下靜脈途徑,因為左或右鎖骨下靜脈的途徑主要是依賴骨性標志進行定位。如患者循環情況穩定,則可根據個人習慣、熟練程度、體位要求等因素進行選擇。目前多數學者認為緊急床旁臨時起搏的最佳途徑是左鎖骨下靜脈,因為左鎖骨下靜脈到心臟較近,所屬靜脈分支少,且從穿刺點到右心室呈單一向自然弧度使電極易于送達右心室心尖部[1-2]。

3.2 起搏電極的準確到位

是緊急床旁臨時心臟起搏治療成功與否的關鍵步驟,也是難點之一。要注意以下環節:①選擇合適類型的起搏電極。目前臨床常用的起搏電極有普通起搏電極和漂浮電極。漂浮電極在三尖瓣大量返流、血流慢尤其心臟驟停時可能起不到有效的“漂浮作用”,且漂浮電極軟,電極張力及放置位置不確切[3-4]。②注意起搏電極頭端塑形及推送方向。送入J型導絲時注意J型導絲的方向,一般經左鎖骨下靜脈途徑時使J型方向向下,可有效地避免導絲進入頸內靜脈,同時在普通起搏電極頭端5 cm處塑形成120°置入血管鞘。經股靜脈途徑時起搏電極較容易進入分支靜脈,在估計起搏電極到達臍與劍突中點時調整起搏電極的方向使之向左。③實行“帶電操作”觀察起搏信號判斷電極位置。起搏電極推送過程中如果出現頸部疼痛或頸部、胸部與腹壁肌肉的跳動而無心房或心室的起搏圖形提示起搏電極進入血管分支。如果心房起搏圖形出現之后起搏脈沖信號消失,可判斷電極已經進入下腔靜脈,則需適當回撤電極,重新推送。當電極導線進入右房時可見心房起搏節律,此時稍加旋轉并適當向前推送,可出現一過性室性早搏,表明電極導線的頂端已經跨過三尖瓣進入右室。此時再根據心電監護儀上Ⅱ導聯的圖形調整起搏電極的位置[5-6]。如Ⅱ導聯主波向下,提示電極位于心尖部;如Ⅱ導聯主波向上,提示電極位于右室流出道,此時需回撤起搏電極3～5 cm。整個操作過程要注意避免過快過猛,以防損傷血管和誘發新的心律失常如室速甚至室顫。

3.3 起搏參數調整

如電極已經到達心尖部,適當調整、反復測試起搏、感知功能。如測定起搏閾值為1.0 V以下表明起搏電極較好。注意相關并發癥的發生情況,對于使用漂浮電極,危重患者合并意識、活動障礙時比較容易出現脫位及感知不良。

[1] 馬明遠,譽鐵鷗,方濱,等.經左鎖骨下靜脈起搏脈沖引導床邊臨時心臟起搏[J].第一軍醫大學學報,2005,25(5):587-588.

[2] 李宜富,羅林杰,石丹,等.經左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時起搏33例[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2003,17(1):14.

[3] 李學斌,郭繼鴻.床旁心臟臨時起搏的臨床應用[J].中國急救醫學,2002,22(2):113.

[4] Clarke N,Davey P,Sprigings D,et al.Problems with temporary cardiac pacing.Novices can reliably and safely perform temporary pacing from femoral route[J].BMJ,2002,324(7329):113-114.

[5] 張敬明,謝鵬,高琪,等.心電圖引導定位緊急床旁心臟起搏術的臨床應用[J].中華急診醫學雜志,2007,16(1):96-98.

[6] 張世群.普通電極經右頸內靜脈床旁臨時起搏的應用[J].現代電生理學雜志,2006,13(3):146-147.