經口70°鼻內鏡下腺樣體切除術82例治療體會

董曉斌,柏正群

(大豐市人民醫院耳鼻咽喉科,江蘇 大豐 224100)

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處,為咽淋巴內環的組成部分。腺樣體增生、肥大,可引起分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發癥。兒童病人若長期不治,可導致顱面骨發育障礙及身體生長發育遲緩。一經確診,應盡早施行腺樣體切除術。大豐市人民醫院耳鼻咽喉科2006年1月至2009年1月對82例腺樣體肥大患兒行鼻內鏡下腺樣體切除術治療,取得了良好的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例,男 49例,女 33例;年齡 3～13歲,平均5.8歲。主要癥狀為:鼻塞、睡眠時打鼾、張口呼吸等。其中21例并發分泌性中耳炎(聽力為10～20 dB),35例并發扁桃體肥大。

1.2 手術方法

所有患兒均經口氣管插管,采用全身麻醉。全身麻醉滿意后,戴維斯開口器固定。待鼻黏膜收縮滿意后,選擇1根小號腦室引流管,經鼻置入口咽部,懸吊軟腭并于上唇處打結固定,暴露鼻咽腔。經口插入70°鼻內窺鏡(德國Storz公司),通過視屏監視器可清楚地顯示腺樣體、咽鼓管圓枕及后鼻孔。再經口置入反向電動吸引切割器切吸頭,先由腺樣體上緣開始,逐漸向下、向兩側切除腺樣體組織,直至后鼻孔暢通,創面予以呋麻滴鼻液棉球壓迫止血。對合并扁桃體肥大者可先行扁桃體剝離術,并發分泌性中耳炎的患者同期行鼓膜置管術。

2 結果

82例患兒手術均成功,術中出血為10～20 mL,無一例發生并發癥。術后當晚鼾聲消失。所有患兒均一次治愈。82例患兒術后隨訪3～6個月,鼻咽部黏膜光滑,無一例發生軟腭、咽鼓管咽口和圓枕損傷,無鼻咽粘連。均未出現癥狀復發。21例并發分泌性中耳炎患兒術后聽力(10～30 dB)明顯提高。

3 討論

腺樣體肥大堵塞后鼻孔,壓迫咽鼓管咽口,導致中耳腔和咽鼓管引流障礙,鼻腔和鼻咽部通氣障礙,造成鼻阻塞。鼻黏膜纖毛輸送功能損害,鼻分泌物滯留,破壞咽鼓管正常生理功能,可引起咽鼓管逆行感染和鼻竇炎發生。腺樣體切除配合藥物治療小兒慢性鼻竇炎療效顯著,同時避免了鼻內鏡鼻竇手術[1]。腺樣體切除術已成為治療兒童分泌性中耳炎的常規手術[2]。

傳統腺樣體切除術由于不能在直視下手術,有一定的盲目性[3]。加上手術器械本身的限制,鼻咽頂后部,鼻咽側壁如咽鼓管咽口、咽隱窩的腺樣體增生組織難以準確清除,故常遺留殘體[4],且有損傷咽鼓管的可能。傳統的腺樣體切除術并發癥有:增生腺樣體殘留,原發性和繼發性出血,咽鼓管咽口損傷繼而出現聽力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀;咽壁損傷及軟腭輕癱,此為損傷鼻咽和口咽黏膜(多為撕裂傷)及損傷腭肌、咽肌所致[5]。

鼻內鏡下應用電動吸引切割器行腺體切除術具有術野清晰、解剖結構清楚及可將單純傳統方法無法切除的腺樣體組織如:后鼻孔內、咽鼓管圓枕旁的腺樣體徹底切除等優點,杜絕復發及損傷咽鼓管等并發癥。兒童鼻腔通常較狹窄,由鼻腔同時置入鼻內鏡與切割器,常較難操作,尤其有鼻中隔偏曲者。所以,筆者采用由口咽在70°鼻內鏡下導入反向切割器切除腺樣體。其優點是術野清晰,解剖結構清楚,能迅速、準確地切除腺樣體而不損傷周圍組織;鼻內鏡與切割器不用同時置入鼻腔,避免損傷鼻腔黏膜而粘連;切割器一次置入鼻咽部,無需反復進出;手術操作空間大,有利于使用雙極電凝止血。

行腺樣體切除手術時應注意:①吸割前應仔細探查腺體組織的大小及范圍,特別是后鼻孔完全堵塞者。②始終使刀刃朝向腺體,應保持刀刃距咽鼓管結構或咽頂后壁的距離不少于2 mm,利用負壓吸引將腺體組織吸入刀口內進行切割,以免吸入周圍正常組織造成不必要的損傷,及過深引起大出血[6]。③引起癥狀的病變組織主要是阻塞后鼻孔以及超越后鼻孔的腺樣體組織,對這些病變組織應予徹底切除。而對腺樣體下緣尤其是靠近口咽部處的腺體組織需保留少部分,以利止血。④牽引管不宜系過緊,以免引起軟腭、懸雍垂水腫。70°鼻內鏡下操作要求術者內鏡與反向切割器配合嫻熟,需反復練習。

[1] 許庚,李源.兒童慢性鼻竇炎手術治療的思考與臨床診療指引[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):241-242.

[2] 王雪梅,何曉松,柳友華,等.兒童腺樣體肥大110例分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(6):373-374.

[3] 馮云海,殷善開.鼻內鏡下腺樣體切除術與常規腺樣體刮除術的療效比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(2):54-57.

[4] 李樹華,石洪金,董衛東,等.傳統腺樣體切除術后腺樣體殘留情況調查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(2):138-139.

[5] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:348-352.

[6] 李界,趙進,梅顯偉.鼻內鏡下電動切割器行腺樣體切除術[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(2):105.