CT血管造影在小腸血管畸形疾病中的診斷

辜 斌 ,吳 欽

(南昌大學第一附屬醫院影像科,南昌 330006)

小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血的重要原因之一,常無特殊的臨床癥狀和體征,早期為隱匿性出血或慢性出血,常因反復消化道出血或消化道大出血而就診;因常規檢查及剖腹探查難以發現病灶部位,以致得不到治愈,或者給予錯誤的手術治療。筆者對2007年6月至2010年6月南昌大學第一附屬醫院收治的12例消化道出血行CT血管造影(CTA)檢查的患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男5例,女7例;年齡在27～65歲,平均46歲。因無誘因反復出現黑便,每次持續數日來本院就診。其中3例合并有口腔潰瘍、牙齦出血。均無反酸、噯氣,無腹痛、低熱、盜汗等。所有患者經胃鏡檢查未發現明顯異常,1例經口小腸鏡檢查也未發現異常。臨床擬診“下消化道出血”收入院。入院后予抑酸、輸血及止血等對癥治療后,出血癥狀緩解。9例經肛小腸鏡檢查示:回腸段見大小不等的黏膜隆起,表面呈紫藍色,周圍黏膜可見散在的靜脈曲張診斷:回腸血管瘤?為進一步明確診斷,進行小腸血管CTA三維重建。

1.2 血管造影CT三維重建

采用64層螺旋CT對12例患者進行增強掃描,均采用周圍靜脈法。掃描前20 min肌內注射鹽酸山莨菪堿20 mg,檢查時飲水600 mL,經上肢靜脈血管注入對比劑,選擇優維顯注射液(300)80 mL加生理鹽水40 mL,速度4 mL·s-1,觸發點選擇降主動脈,采用1 mm層厚平掃后注射對比劑,注射對比劑后180 Hu觸發,30、60 s后掃描動脈期、靜脈期和門脈期。增強后圖像以1 mm重建,重建后圖象采用CTA技術進行分析[2]。

2 結果

2.1 CT掃描

9例患者盆腔偏右側回腸解剖區可見不規則團狀異常強化影,在周圍正常腸段襯托下病變腸段呈輪廓稍清楚的高密度區,腸段為片狀或帶狀,邊緣無受壓推移的血管及腸管。具體表現為:①腸壁內密度增高,排空延遲,可見粗細不均勻、扭曲的血管團。②動脈期強化明顯,可見供血動脈的分支末端呈叢簇樣改變。③靜脈早期顯影,提示有動靜脈瘺的存在。經血管三維重建,動脈期可見腸系膜上動脈發出細長與右側回腸部解剖區團狀異常強化影相連;靜脈期可見腸系膜上靜脈分支與其相連。由此可見,右側回腸解剖區團狀異常強化影其供血動脈為腸系膜上動脈(SMA),回流靜脈為腸系膜上靜脈(SMV),見封四圖1A-D。診斷:回腸血管動靜脈畸形。另3例患者顯示正常。

2.2 手術及病理結果

9例回腸血管動靜脈畸形患者中,7例行外科手術,取右側下腹部經腹直肌切口,逐層進腹探查可見;腹腔內無腹水,大網膜與腹壁有少許粘連;腹腔內腸管無明顯擴張,病變位于距離回盲部3～15 cm的回腸,受累及的腸管長約5 cm左右,腸腔黏膜面光滑,腸系膜可觸及團塊,切開切面灰白質中。鏡檢:腸系膜內可見大小不等的厚壁血管,管腔擴張,分布符合臨床及影像所見,診斷:腸系膜血管畸形。另3例經內科保守治療。

3 討論

腸道動靜脈畸形的病因不明,可能與后天性獲得性血管退行性變、先天性血管發育異常和慢性黏膜缺血有關。該病隨年齡的增長而發生血管退行性變,由于腸腔內壓增高,使腸壁肌肉緊張而壓迫靜脈,故使靜脈回流受阻,小靜脈和毛細血管逐漸淤血、擴張,進而累及毛細血管前括約肌,使動-靜脈交通支開放。

小腸血管畸形是急慢性消化道出血的重要原因之一,因無特殊的臨床癥狀和體征,加上反復消化道出血,常規檢查難以發現病灶部位,以致得不到有效的治療,或者給予錯誤的手術治療。通過CT增強掃描、CTA三維重建可以明確畸形血管的部位,方法簡單,對患者本身健康狀況要求不高,且無創、無痛苦,患者易于接受和配合。

本組病例采用術前20 min肌內注射鹽酸山莨菪堿20 mg及術前飲水600 mL。低張藥有利減少腸道蠕動而產生的偽影,而水作對比劑與強化的病灶有良好的對比,易于觀察腸壁結構和血運[3]。對比劑劑量80 mL,速度4 mL·s-1,注射對比劑后180 Hu觸發,30、60 s掃描可獲取動脈期、靜脈期和門脈期圖像。檢查結果顯示動脈期有利于顯示消化道出血部位和出血病變性質;動脈期原始圖像薄層重建圖像可進行高質量的CTA重建;門脈期圖像則有利于顯示消化道病變的良、惡性強化。

本組9例患者薄層重建圖像清晰顯示腸系膜上動脈的回結腸支出血,腸系膜上靜脈回流,均經手術證實。CTA圖像顯示供血動脈畸形血管和引流靜脈早顯。

[1] 何仕誠,騰皋軍,郭金和,等.消化道出血的選擇性動脈造影與介入治療[J].臨床放射學雜志,2002,21(12):976-980.

[2] 方磊,胡道予,裴貽剛,等.64層螺旋CT和16層螺旋CT診斷小腸出血的對比性實驗研究[J].放射學實踐,2009,24(6):588-590.

[3] 楊忠福,郭旭.多層螺旋CT造影診斷不明原因小腸出血的探討[J].中國初級衛生保健,2009,23(6):160-161.