循證護理在全膝關節置換術圍手術期的應用

金荷娣,姜麗玉,朱 鶯

(江蘇大學附屬武進醫院,江蘇常州,213002)

全膝關節置換術是目前有效的關節重建手術之一[1]。如何更好地減輕患者的心理、生理、經濟等負擔,同時增強患者的舒適度,一直是護理人員追求的方向。目前,循證護理(EBN)是近年來護理領域興起的新觀點和新思維,以有價值的、可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對患者實施最佳的護理方法[2]。2003年1月至2009年12月,本院骨科將循證護理應用于72例(76側)全膝關節置換術患者的護理實踐中,收到了良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組72例,男 12例,女 60例,年齡 41～79歲,平均63歲;單側全膝關節置換68例,雙側4例,其中雙側同期置換者2例,屈曲畸形110～700,平均260,10例并外翻畸形,25例并內翻畸形。

1.2 方法

成立循證護理小組:組長由護士長擔任,包括主管護師3名,護師2名。所有成員經循證護理知識培訓,思維敏捷,反應迅速,有一定的書寫能力和綜合觀察能力,計算機操作能力強。職責界定:護士長負責主持護理計劃制定及循證評價,確保循證護理有效并持續改進;其他護士負責循證問題、循證支持、循證觀察和循證應用。提出問題,制定措施,找出術前術后和潛在的護理問題,并按輕重緩急進行首優、中優、次優排序[3]。檢索文獻,查閱資料,結合患者特點及科室實際制定科學的護理計劃及措施。提出問題:①患者對手術缺乏正確認識,擔心手術效果不佳,以致信心不足。②術后發熱。③術后疼痛。④深靜脈血栓。⑤術后發生肌肉萎縮。尋找證據:針對上述5個問題,查閱了大量有關膝關節病治療的資料,以尋找最佳的護理證據,結果如下:①患者普遍存在恐懼心理。如擔心術后效果不好、疼痛。②術后1～3 d發熱多由于傷口的組織分解產物被吸收而引起;8～10 d因植入金屬假體、骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑而引起異物熱;術后感染、栓塞性靜脈炎、脂肪栓塞綜合征以及便秘都是發熱的原因。③手術后疼痛常見,有的老年人認知感覺障礙,有時可能出現非語言疼痛行為。④全膝關節置換的患者年齡大,常合并多系統多器官的退變或器質性病變。患者長期臥床,術后疼痛或麻醉作用、局部腫脹,肢體活動受限,使靜脈血流進一步減慢而引起。⑤肌肉萎縮、活動減少,與對功能鍛煉認識不足有關。證據評價:上述理論證據經調查?？谱o士、主管醫生、專家普遍認同,評價得出證據真實可靠。

1.3 結果

本組病例中共有68例獲持續隨訪,時間9個月～6年,平均20個月。采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS評分)法,參數包括疼痛30分,關節功能22分,活動范圍 18分,肌力10分,屈曲畸形l0分,穩定性10分,滿分計100分。療效優(85～100分)、良(70～84分)、一般(60～69分)、差(0～59分)[4]。術前平均得分36分,最后平均89分。最終優45例,良22例,一般 5例,總體優良率為93.1%。有1例患者于術后3個月出現關節腫脹,皮溫略高,給予靜脈滴注抗生素1周后緩解,經追問前期有重感冒史。

2 護 理

2.1 全程心理護理

查閱相關文獻了解到,由于全膝關節置換術是一項新手術,患者對手術效果和成功率持懷疑態度,擔心手術失敗加重病情,因而懼怕手術,產生焦慮和緊張情緒。針對患者的心理反應,詳細講解手術的方法、目的、優點和國內外成功病例,介紹本科的技術力量、對該疾病的診療水平及特點。介紹患者與同類手術患者交談,了解診療效果,增強患者的信心,同時運用心理學知識 ,主動與其交談,建立良好的護患關系,重視社會支持系統對患者心理狀態的影響,為患者創造良好的環境氛圍,使其身心處于最佳狀態,積極配合治療。

2.2 肌肉功能訓練

查閱文獻顯示,關節疾病的患者由于疼痛、病程長、腿部活動少,多伴有股四頭肌萎縮及不同程度的關節畸形,活動受限[5]。為保證術后關節的穩定,術前4周即開始指導患者做肌肉的張力及力量訓練,積極的配合股四頭肌等長收縮鍛煉以及踝關節的主動運動,對術后康復訓練的效果起著決定性的作用。

2.3 并發癥的護理

查閱文獻顯示,全膝關節置換術患者常見的并發癥有切口感染、深靜脈栓塞及膝關節強直[6]。針對此類并發癥,術后應嚴密觀察體溫變化,注意切口有無紅、腫、熱、痛及滲液情況,如發現切口處疼痛劇烈、體溫持續升高(體溫持續超過38.5℃)應警惕有切口感染的可能,及時通知醫生處理。深靜脈栓塞如果不采取預防措施,單膝術后深靜脈血栓的發生率可達50%,雙膝術后發生率可達75%。下肢深靜脈血栓可導致肺栓塞,構成生命威脅。應指導患者早期積極活動,一般術后麻醉作用消失即指導患者行主動踝關節背伸跖屈活動,15次/h,并輔以下肢肌肉被動按摩、主動股四頭肌及小腿肌肉等長收縮運動,以促進靜脈回流。同時遵醫囑行抗凝治療。

2.4 功能鍛煉

人工膝關節置換術的目的在于緩解關節疼痛,改善患膝功能狀態。術后功能鍛煉是手術成功的關鍵,可以最大限度地改善患膝功能,而達到這一目的的原則是持續盡早付之實施。術后當天或術后第1、2天在患者能夠忍受疼痛的情況下,即給患者使用下肢關節康復器進行被動屈膝訓練,開始活動度為0～400,每分鐘一個來回,每天持續訓練8 h以上,以后每日增加5～100,以無痛為度。術后2周屈膝均應超過900。如果患者出現劇烈疼痛,應適當減少度數和持續時間,停機時一般為傷口愈合、主動活動關節無疼痛、腫脹減輕或消退,大約3～4周。

2.5 出院健康教育

查閱相關文獻了解到,患者均于術后15～25 d出院,因術后恢復期較長,故術后的自行康復訓練至關重要。根據患者的文化程度及理解能力,運用恰當的易于理解的語言,出院時由主管護士給患者制訂康復鍛煉計劃,指導其按出院前的訓練方法進行肌肉和關節的活動,逐漸增加訓練時間及強度。行上下樓梯訓練時健側先上,患側先下,負重的力量漸進式遞增,逐漸減少拐杖的依賴,最終脫離拐杖。增加下蹲練習,保持兩足穩定,上身挺直,抓住床欄逐漸練習下蹲,3～4次/d。定期檢查患膝關節及下肢功能,在生活中平時睡眠時應將雙下肢抬高,促進血液回流。告知患者出現切口紅、腫、熱、痛或患肢肢體脹痛、出現異常聲音或活動異常等情況,及時來院就診[7]。

3 小 結

EBN是20世紀90年代受循證醫學影響而產生的一門分支學科,是將循證最佳證據的新思想、新理念引入到醫學護理領域[8]。通過循證,作者科學地制定了全膝關節置換術的護理計劃,體現了循證護理的科學性和實用性,發揮了循證護理對臨床護理工作的指導性作用,并幫助護理者掌握了新開展手術的護理要點。循證護理的開展,將科研結果與臨床實際相結合,使護理活動由被動變為主動,改變了臨床護理憑經驗和直覺的習慣及行為,能有效提高圍手術期護理的科學性和有效性;更注重患者的主觀感受,將患者的不適程度降到最低,減輕患者的痛苦,促進了患者的康復,為患者提供了最佳的個體化的健康服務。

[1]呂厚山.人工膝關節外科學[M].北京:科學出版社,1999:351.

[2]Mulhall A.Nursing research,and the evidence[J].Evidencebased Nursing,1998,(1):24.

[3]戴小明.人工頸椎間盤置換患者圍手術期的循證護理[J].中國實用護理雜志,2008,24(11C):25.

[4]InsallJN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.Revisiontatal kneereplace-mentligament balancingfordeformity[J].Bone Joint Surg,1976,6A:754.

[5]郭小麗.人工膝關節置換術圍手術期護理體會[J].實用醫技雜志,2007,14(24):3394.

[6]翁習生.全膝關節置換術中失誤及術后早期并發癥發生分析[J].中華骨科雜志,2003,23(2):65.

[7]鮑鳳香.人工膝關節置換術后患者的健康教育[J].護理研究,2004,18(8B):1461.

[8]洪軍,郝艷會,蓋學良.循證醫學與循證護理[J].國外醫學·護理分冊,2004,23(1):46.