周劑量紫杉醇同步放療治療中晚期賁門癌

潘雪峰，張鳳祥

賁門癌為我國常見腫瘤，臨床上多數患者確診時已屬中晚期，療效較差，術后5年生存率低于20%，單純化療或放療效果也不佳。為改善中晚期賁門癌患者的生存質量，延長生存期，筆者所在科自2004-08～2008-10采用周劑量紫杉醇同步放療治療中晚期賁門癌患者36例，現將治療效果總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004-08～2008-10筆者所在醫院收治中晚期賁門癌36例。男25例，女11例；年齡45～71歲，中位值為58歲。患者均有進行性進食梗阻，伴有上腹飽脹不適、隱痛、惡心、呃逆、黑便、貧血癥狀史；X線檢查均顯示賁門區不規則充盈缺損、狹窄和管壁僵硬等征象，其中單純賁門區受侵11例，累及食管下端8例，累及胃底、胃小彎垂直部10例，食管下端、胃底及胃小彎同時受侵7例。全部入選患者均為初次治療，并滿足以下條件：①病理確診為賁門癌，其中腺癌23例、低分化腺癌7例、黏液腺癌3例，腺鱗癌2例，印戒細胞癌1例；②卡氏評分在70分以上；③無明顯心肺及肝腎功能異常；④無法手術或拒絕手術治療患者；⑤均經簽署治療同意書后進行放化同步治療。

1.2 治療方法 放療采用6MV-X射線外照射，用模擬機定位后前后對穿照射，照射野包括食管下段、賁門、胃底和胃左動脈旁淋巴引流區，照射野大小為（8～10）cm×（10～12）cm。常規分割放療 2.0 Gy/次，5次/周，DT 40 Gy/20次后進行 X線鋇餐造影復查，根據瘤體改變情況，重新定位，避開骨髓和周圍重要器官縮小射野為（6～8）cm×（8～10）cm，總量至 56～60 Gy。化療采用紫杉醇60 mg，靜脈滴注3 h，放療開始當天給藥，以后1次/周，用藥前給予預處理：醋酸地塞米松片10.5 mg于紫杉醇前12、6 h各1次口服，鹽酸苯海拉明25 mg于紫杉醇前30 min肌肉注射，鹽酸雷尼替丁50 mg于紫杉醇前30 min靜脈注射。紫杉醇應用期間監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。治療期間應定期復查血常規、肝腎功能情況，并對癥處理可能出現的不良反應。1.3 療效判定 療效評定標準參照WHO標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD），以 CR+PR 為總有效。

1.4 不良反應 不良反應評定依照RTOG標準評判進行。

1.5 隨訪情況 隨訪至2010-02，失訪1例按死亡處理，隨訪率97.1%。

2 結果

2.1 近期療效 36例患者除了1例由于放療2次后出現嚴重的胃腸道道反應退出治療外，其余35例順利完成治療，治療結束后2個月評價近期療效。CR 15例占42.9%，PR 16例占45.7%，SD 2例3例占8.6%，PD 1例占2.9%。總有效率（CR+PR）)為 88.6%。

2.2 隨訪結果 所有36例均隨訪3年以上，失隨者按死亡計 算 ， 隨 訪 率 為 97.1%（34/35），1、2、3 年 生 存 率 分 別 為74.3%（26/35）、57.1%（20/35）、40.0%（14/35）。

2.3 不良反應 主要是胃腸道反應，骨髓抑制。放療劑量20 Gy左右時大部分患者出現吞咽疼痛，進食困難癥狀較治療前加重，經對癥使用嗎叮啉、抗生素、激素或者口服放療合劑 （20%甘露醇250 ml+硫酸慶大霉素32萬U+地塞米松20 mg+鹽酸利多卡因20 ml）等治療后癥狀緩解，未見出血、穿孔現象發生。骨髓抑制不明顯，多為Ⅰ～Ⅱ級，主要表現為白細胞下降，Ⅰ級占 37.1%（13/35），Ⅱ級占 6%（6/35），經過口服地榆升白片、利血生等藥物或者皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子未對治療造成影響；紅細胞和血小板計數變化不明顯。心、肺、肝、腎功能未見明顯異常改變。

3 討論

賁門癌在我國食管癌高發區賁門癌發病率也很高，據統計在這些地區食管癌與賁門癌的比例為2∶1，近30年來胃癌總體發病率在下降，但是與之相反賁門癌相對有所增加。目前國際上對賁門癌的定義尚無統一標準，我國則將原發于或主要占據食管胃黏膜交界線2 cm范圍內的癌定為賁門癌。過去認為賁門癌唯一根治性治療手段是手術切除，由于賁門解剖部位特異，患者就診時多數已為中晚期，手術5年生存率低于20%，單純化療效果也不佳，因此對中晚期賁門癌患者，放化療占有重要地位。許昌韶等[1]報道單純放療對不能手術切除的賁門癌臨床好轉率可達90%，病灶完全消失率達10%。蘇錫龍[2]報道放療對于改善中晚期賁門癌患者的臨床癥狀、提高生存質量、延長生存期有較顯著的療效。但是總體單純放療的有效率也較低[3]，因此，放化聯合成為臨床醫師一種新的治療選擇。

紫杉醇是為周期特異性廣譜抗癌藥，其抗癌機理主要是通過促進微管蛋白組裝成微管及阻止其解聚，從而使細胞的微管失去正常的功能，抑制腫瘤細胞的有絲分裂，最終導致腫瘤細胞死亡，還具有抗腫瘤血管形成和誘導腫瘤細胞凋亡的作用。其獨特的放射增敏機制并非僅為G2/M期細胞周期阻滯，還可以通過誘導調亡，促進乏氧細胞再氧合，以及抑制腫瘤細胞增殖等作用，一般認為PTX增敏濃度為10～100 nmol/L，用藥12～24 h后延遲放療效果佳，故周劑量給藥有助于放療增敏，同時分割用藥減少了化療不良反應[4]。研究還表明紫杉醇的作用強度與腫瘤細胞和藥物接觸的時間成正比，并且在較低的血藥濃度（10 ng/L）就具有明確的細胞毒和放射增敏作用，因此紫杉醇和放療合用時不宜采用單純化療的大劑量長間隔模式[5]。近年來，肖毅軍等[6，7]報道采用紫杉醇周劑量使用取得了療效不降低但毒性反應明顯下降的結果。

同步放化療治療惡性腫瘤的優點在于二者相互協同，作用于不同的細胞周期，化療誘導細胞周期同步化，促使細胞氧合，從而增加放射線的敏感性，增強放療效果，并可殺滅亞臨床灶及轉移灶，提高治療效果，延緩復發時間，提高生存率[8]；而放療又增強藥物的細胞毒作用，減少化療后腫瘤細胞快速反應增殖。兩者聯合治療，提高局部控制率，從而提高賁門腺癌的治療效果。本文結果也顯示放化療結合可以提高治療效果，從近期療效看完全緩解率明顯高于文獻報道的單純化療療效[9]。化療聯合放療的主要不良反應為骨髓抑制和消化道反應，經對癥治療后均緩解，未見因化療聯合放療而引起不良反應增加而影響治療者。本文結果提示周劑量紫杉醇同步放療是中晚期賁門癌治療的一種新選擇。

[1]許昌韶，田 野，周菊英.腫瘤放射治療學[M].蘇州：蘇州大學出版社，2005.346-350.

[2]蘇錫龍.56例中晚期賁門癌放療的臨床分析[J].實用腫瘤雜志，2003，18(4)：285-286.

[3]劉泰福.現代放射腫瘤學[M].上海:復旦大學出版社，2001，1:381-382.

[4]呂紀馬，王綠化.放射治療同步應用紫杉醇治療局部晚期NSCLL的進展[J].中華放射腫瘤學雜志，2004，13(4):312-314.

[5]陳 明，吳少雄，陳媛媛，等.常規放療加每周紫杉醇治療局部晚期鼻咽癌的臨床1期試驗[J].中國癌癥雜志，2002，12(3):245-248.

[6]肖毅軍，陳小后，羅素霞.紫杉醇每周療法聯合LFP方案治療34 例晚期食管癌[J]. 腫瘤學雜志，2004，10(6)：422-424.

[7]高 峰，朱春平，史美祺.周劑量紫杉醇聯合低劑量呈FP方案治療晚期食管癌46例臨床觀察[J].河南腫瘤學雜志，2003，16(2):103-104.

[8]陳桂園，王麗娟，蔣國梁.中晚期非小細胞肺癌化療和放療綜合治療進展[J].中國癌癥雜志，2000，10:357.

[9]莊曉文.羥基喜樹堿、5-氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸鈣聯合治療晚期賁門腺癌的臨床分析[J].臨床腫瘤學，2001，(3):269.