β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭需把握的問題

曲戰宏

由于對充血性心力衰竭（CHF）治療觀念的轉變，β受體阻滯劑已從CHF的禁忌轉變為長期治療用藥。目前有三代β受體阻滯劑可應用于臨床。第一代藥物，如普奈洛爾和噻嗎洛爾，是沒有附帶其他特性的非選擇性拮抗藥（它們均阻滯β1和β2腎上腺素受體）；第二代藥物如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾，為選擇性制劑（即以阻斷β1-受體為主）；第三代藥物，如布新洛爾和卡維地洛是非選擇性或選擇性的，但它們有重要的附帶特性，如血管擴張作用。即選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾及兼有β1、β2和α受體阻滯劑卡維地洛。因此，這三種藥物作為β受體阻滯劑在CHF中應用的首選藥物。為進一步掌握β受體阻滯劑在治療CHF中的應用，需了解下述幾點。

1 治療CHF的機制

關于β-受體阻滯劑防治CHF的機制，目前有以下幾個觀點：①使β1受體數上調：由于CHF時機體釋放過多去甲腎上腺素，對心肌細胞產生不良作用，降低了β1受體數量，如果早期應用β受體阻滯劑使其β1受體數上調，達到恢復心肌對兒茶酚胺的反應，盡可能地恢復心肌細胞，逐漸改善心臟功能的目的；②抑制交感神經活力，降低心率，改善心臟的收縮功能；降低心臟氧耗和代謝需要；③恢復心肌的收縮力，同時恢復心肌細胞對兒茶酚胺的貯藏；由于CHF時烏甙酸結合蛋白增高，從而抑制了β-受體和腺苷酸活化酶的相互作用降低心肌收縮力，β-受體阻滯劑能使烏甙酸結合蛋白恢復正常，并預防心律失常和恢復心肌收縮力；④有抗氧化和預防心室重構作用，拮抗循環自身抗體而保護心肌；降低心臟的QT離散度，防止心律失常。

2 適應證和禁忌證

已通過大量臨床研究證實，β-受體阻滯劑應用在治療CHF中必須在利尿劑、ACEI、地高辛（用或可不用）基礎上加服靶劑量 （患者清醒靜息心率不宜<55次/min）β-受體阻滯劑，可進一步改善臨床癥狀。但要獲得這種效應，需要經過2～3個月的治療潛伏期。因此，對無禁忌證的慢性CHF患者可早期應用，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的發展。但須強調，β-受體阻滯劑為強大的負性肌力藥物，在治療初期對心功能有抑制作用，所以，絕不能作為CHF“搶救”用藥。如果在治療期間出現輕、中度CHF加重，應先調整利尿劑和ACE抑制劑用量，達到臨床穩定，不要急停β-受體阻滯劑。美國紐約心臟病學會（NYHA）認為：心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩定，左室射血分數<40%者，應盡早應用β-受體阻滯劑；心功能Ⅳ級對病情不穩定CHF患者，一般不用β-受體阻滯劑；對病情穩定，無液體潴留，體重恒定，且不靜脈用藥患者，可考慮在嚴密監護下由專科醫師指導用藥。對支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度以上房室傳導阻滯患者禁忌用藥。

3 應用方法

①早期從小劑量開始：如美托洛爾12.5 mg，1次/d或6.25 mg，2/d，比索洛爾 1.25 mg，1 次/d，卡維地洛 3.125 mg，2次/d，以后每增量一次或每2～4周劑量加倍，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，并長期堅持治療；②起始治療前和治療期間須體重恒定，并無明顯液體潴留，利尿劑必須維持在最合適劑量；③盡早確定患者能耐受的靶劑量：因β-受體阻滯劑的個體差異性大，治療用藥宜個體化，以清醒時靜息心率不宜<55次/min為靶劑量標準，最好長期堅持治療，不要按患者的治療反應來確定劑量，同時避免突然停藥，以防病情惡化。臨床試驗表明高劑量優于低劑量，但低劑量仍能降低病死率，因此如不能耐受高劑量，低劑量仍應維持應用

4 應用期間監測

①低血壓如患者有體液不足，易產生低血壓，特別是并用α-受體阻滯劑更易于發生，一般在首劑或加量后的24～48 h發生，通常重復用藥后可自動消失，為減少低血壓的危險，可將ACEI或血管擴張劑減量或與β-受體阻滯劑在每天不同的時間應用，以后再恢復ACEI的用量，一般情況下，不主張將利尿劑減量，以防引起液體潴留；②液體潴留常在起始治療后3～5 d體重增加，主要是由于其降低了腎血流量，從而增加水鈉潴留，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化，因此，應要求患者每天稱體重，如有增加，應立即增加利尿劑用量，直至體重恢復到治療前水平；③心力衰竭如在β-受體阻滯劑用藥期間，心力衰竭有輕或中度加重，首先應調整利尿劑和ACEI用量，以達到臨床穩定，如病情惡化需靜脈用藥時，可將β-受體阻滯劑暫時減量或停用，病情穩定后再加量或繼續應用；④心動過緩和房室傳導阻滯低劑量β-受體阻滯劑不易發生，但在增量過程中，危險性亦逐漸增加，如心率＜55次/min或出現Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，應先停可致心動過緩和房室傳導阻滯的其它藥物，如果仍存在，須β-受體阻滯劑減量或停用。

總之，應用β-受體阻滯劑，雖然在治療早期對血流動力學的改善不明顯，甚至惡化，但長期應用卻能改善心肌的生物學功能，改善臨床癥狀和心臟功能，增加左室射血分數，提高生活質量。因此，β-受體阻滯劑已走出了治療CHF的誤區，成為常規治療CHF中不可缺少的藥物，對已明確慢性CHF的患者人群中應早期應用，靶劑量的長期堅持。使其真正達到降低病死率和心血管事件的危險性發生。在臨床應用中，應向患者交待：①β-受體阻滯劑可能出現的不良反應；②應用后癥狀在短期內可能無明顯改善，在用藥的開始階段可能還會有加重，癥狀改善常在治療后2～3個月才出現，但即使癥狀未能改善，β-受體阻滯劑仍能減少疾病進展的危險；③應用中應避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化。