手指屈肌腱損傷修復手術前后的護理

董曉彤，孔 冉，李偉娜

手指屈肌腱損傷在手外科中極為常見。對于肌腱Ⅱ區的指深、淺屈肌腱的損傷，常規修復后均易發生肌腱粘連，嚴重影響手的功能[1]。2008年以來，筆者所在科對68例108指屈肌腱損傷修復術后患者進行早期保護性主、被動活動的功能康復治療，為手功能的恢復創造了必要條件。同時正確引導患者樹立信心，加強早期功能鍛煉，有效地防止了肌腱粘連的發生。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例均為新鮮的Ⅱ區指淺、深屈肌腱同時損傷。男 51 例，女 17 例；年齡 9～56 歲，平均（33.8±14.5）歲。損傷部位：右手51例，左手17例。致傷原因：切割傷49例，電鋸傷13例，挫裂傷6例。其中6例合并指神經損傷，11例有指骨骨折。受傷至手術時間6～12 h。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在臂叢麻醉及氣囊止血帶下，徹底清創，有骨折者先行骨折復位內固定術。必要時延長切口，尋找出相應的肌腱斷端，先用5號針頭將肌腱近斷端與周圍組織做臨時固定，避免肌腱回縮。應用外科無創技術修復，在肌腱斷面偏掌側用5－0無創肌腱吻合線采用改良Kessler法，線結包于兩斷端內，再用7－0無創做肌腱吻合線周邊連續縫合修補加強斷端。若單純切割傷可深淺兩條指屈肌腱同時縫合；電鋸傷由于損傷較重，切除淺屈肌腱，直接縫合深屈肌腱；而挫裂傷因周圍軟組織挫傷嚴重，且常伴有骨關節損傷，因此需先修復相關組織后切除指淺屈肌腱，縫合深屈肌腱，缺損較大的需移植自體肌腱。徹底止血，縫合切口至皮膚。無菌敷料包扎患肢。

1.2.2 術后處理 給予抗感染對癥治療，用短臂石膏托固定腕關節屈曲約30°，掌指關節屈曲60°，石膏托遠端僅超過掌指關節。

1.3 結果 療效評定標準[5]：依據國際手外科聯合會肌腱損傷委員會制定的方法，按患指主動活動范圍（TAM）系統評價。優：屈伸活動正常，TAM＞220°；良：功能為健指的75%以上，TAM 為 200～220°；中：功能為健指的 50%～75%，TAM 為180～199°；差：功能為健指的 50%以下，TAM＜180°。 所有患者隨訪6個月，據TAM系統評定法作療效評定：108指肌腱中優76指，良25指，中7指；優良率達93.5%。

2 護理

2.1 術前心理護理 ①建立良好的護患關系，取得患者的信任，耐心、細致的向患者講解手術目的、術中注意事項，術后早期功能鍛煉的重要性，介紹手術成功患者及相關知識，讓患者有充分的心理準備，積極配合治療及護理；②患者由于意外傷害，除創傷帶來痛苦，還易出現恐懼、焦慮等心理，擔心傷指功能能否恢復，傷指瘢痕影響美觀等。關心和鼓勵患者，緩解患者焦慮的心理，增強患者康復信心，達到最佳的治療效果。

2.2 術后護理 ①加強巡視，耐心傾聽患者主訴，針對患者不同的心理問題做好心理護理，主動向患者講解術后功能鍛煉的重要意義，讓患者了解功能鍛煉的有關知識和方法，積極配合治療，在醫護人員的指導下進行適當的鍛煉，抬高患肢20°～30°，以利于靜脈及淋巴液回流，改善微循環減輕患肢腫脹，同時患肢置于舒適體位可有助于患者休息；②保持術區敷料清潔、干燥，觀察滲出液的顏色、性質及量，及時更換敷料，密切觀察患指末梢血運、溫度、彈性、感覺、運動等，如發現血液循環障礙，應立即報告醫師處理；③了解疼痛的性質及程度，了解其影響因素并及時處理，可輔予鼓勵、暗示、聽音樂、閱讀等方法減輕疼痛，必要時給予一定量的鎮痛藥物；④密切觀察抗生素的不良反應，做好藥物知識的教育。2.3 功能鍛煉指導 術后24 h起患指可在石膏制動的范圍內進行主動伸指、輕微被動屈指關節的動作練習。1周內僅屈曲患指中、末節，嚴格防止引起修復肌腱緊張的主動或被動運動；1周后加大中、末節活動幅度，開始活動患指近節，并用健側輔助屈曲患指，以患者能忍受為宜，保證近指間關節屈曲 10～30°，維持 2～4 s，然后緩慢主動伸直，進行屈伸練習4～6次/d，持續到術后3周，并逐漸增加活動次數；第4周后拆除局部固定的石膏裝置，行不抗主力的主動功能鍛煉，活動從指間關節開始，動作緩和，用力恰當，進行10～20次/d，5 min/次，以引起酸脹感為度；術后5周活動范圍擴大到掌指關節的腕關節，持續到術后6周。被動伸腕時，應使掌指及指間關節保持屈曲，伸掌指關節時，應使腕及指間關節保持屈曲，禁忌同時做腕及手指關節的被動伸直[2]；術后7周進行積極的肌腱活動度練習，同時被動伸展腕、掌指、指間各關節，以牽引修復的指屈肌腱向遠側滑移，或同時被動屈曲腕、掌指、指間關節。進行功能練習時，可同時與理療相結合，術后早期應用超短波對消除炎癥有良好的作用，有利于傷指局部腫脹的吸收，加速炎癥的修復和切口的愈合[3]；術后8周起進行力量練習[4]，對伸直不足患指，可間斷給予夾板伸直位固定。有指骨骨折者需石膏托外固定4～6周后，去除外固定方可進行主動的抗阻力訓練。功能鍛煉需由簡到繁，循序漸進。鼓勵患者做日常生活動作，為恢復工作做好準備。患者出院后每周復診1次，指導其功能鍛煉，持續3個月。

3 討論

Ⅱ區指屈肌腱損傷修復術后易發生粘連，嚴重影響手功能恢復。術前做好心理護理，術后密切觀察病情變化，幫助患者進行早期活動，可以使毛細血管和成纖維細胞增生活躍，并在斷端處形成新膠原，促進肌腱縫合處細胞的增殖活動，有效減少周圍組織粘連，Gelberman等[6]實驗證明：早期有控制的被動活動，激發肌腱的內在愈合能力。肌腱從愈合到滑動功能，新生纖維排列紊亂，但隨著鍛煉，纖維排列方向漸與縱軸排列一致，現多主張術后24～48 h在嚴格監督指導下早期功能鍛煉。術后1～3周是肌腱愈合、粘連形成期，此期的功能鍛煉是否得當至關重要。功能鍛煉仍遵循由簡到繁的循序漸進的原則，還可采用工藝療法，如用筷子夾小珠子、用指尖拾物，用手指捏粘土等來增加患者的興趣。同時加強日常生活方面的練習，如扣紐扣，使用筷子進食，逐漸提高生活自理能力。如果患者傷前從事的工作較輕，鼓勵患者恢復原先的工作，適應工作是最好的功能鍛煉方法。

[1]趙 卉，丁洪偉，邱慎華，等.顯微外科技術修復指屈肌腱早期主動活動預防肌腱粘連[J].現代煤炭工業醫學雜志，2008，11（4）:486.

[2]顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術學[M].上海：上海醫科大學出版社，1999.869，422.

[3]李清芝.手部指屈肌腱手術后綜合功能康復器的應用及療效[J].中華手外科雜志，2003，19(2):103-104.

[4]邱晴玲，徐桃園.手部屈肌腱損傷206例修復術后手功能康復的護理[J]. 南通大學學報，2007，27（3）：224.

[5]潘達德，顧玉東，侍 地，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定使用標準[J]．中華手外科雜志，2000，16：130-135．

[6]Gelberman RH，Seiler JG．Intercalary flexor tendon grafts：a morphological study of intrasynovial and extrasynovial donor tendons．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1992，26（3）：257-264．