軍隊醫院醫保管理工作體會

劉愛清

醫保辦公室是軍隊醫院根據醫療市場的發展所成立的新型科室，對促進軍隊醫院的發展有著重要的作用[1]。筆者所在醫院為“三級甲等”醫院，在完成好為兵服務、衛勤保障使命的同時，積極融入地方醫療保障體系，于2003年成立了醫保辦公室，經過幾年的實踐，筆者所在醫院的醫保工作已擠身于本市定點醫療機構先進行列，體會如下。

1 正確定位，明確任務

醫保辦公室在《軍隊醫院管理手冊》中沒有編制，自成立時起從管理范疇和工作性質來講，屬于一個職能科室，在醫院管理中履行醫保管理工作，工作任務主要是負責政策宣傳，協調溝通，制定制度措施，專門對參保職工、參保居民的醫療費用等項目進行監測、審核，并做好相關資料的登記工作，做到及時發現問題，及時解決問題，保證醫療保險制度在部隊醫院的有序運行。

2 創新工作，行使功能

2．1 學習政策，健全工作制度 醫保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多，除國家、省市的統一政策外，屬地還有自己制定的相關規定。醫保辦公室作為醫、保、患最直接的職能管理部門，首先組織醫保辦人員認真學習相關政策、規定，吃透文件精神，結合部隊醫院工作特點，制定切實可行的醫療保險工作制度，例如：為提高全院醫護人員對醫保工作的認識和重視，醫保辦整理印制了醫院《醫保、農合工作制度》和醫保知識的培訓資料等，下發給各科室組織學習，定期組織醫護人員進行各類醫保政策知識培訓，做到把醫保政策宣傳到位，落實在工作的各個環節中，并建議醫院將醫保工作納入科室質控，有效降低了拒付費用的發生，減少了醫院的經濟損失。

2．2 溝通協調，當好紐帶、橋梁 醫保辦公室是軍隊醫院與地方醫療保障主管單位、醫院科室之間的紐帶和橋梁，溝通協調是保證醫院醫療保險管理工作良性運行的重要手段。幾年來本著積極主動、認真負責的工作態度，當好聯絡員和協調者。院外聯系主要是與地方醫保部門加強合作，虛心接受當地醫保中心的管理、監督和指導，采取定期走訪，召開座談會等，溝通思想，交換意見，提高雙方交流合作的滿意度，爭取政策方面的支持，達到雙方共贏；院內協調主要是發揮職能科室的聯系、樞紐作用，堅持每天下科室、到病房，認真聽取臨床醫護人員和參?；颊邔︶t保工作的建議和意見，做到及時改進和反饋，使醫、患和醫保辦之間溝通運行順暢，不斷提升醫療服務質量。

2．3 規范管理、實時監控 提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，是政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰。醫院醫保辦公室要充分發揮監管職能，制定嚴格的管理制度，根據地方醫保管理部門下達的指標，充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，采取動態管理的模式，對參?；颊叩淖≡嘿M用實時監控，嚴格按照醫療保險《藥品目錄》和《診療項目》規范醫療服務；同時加強數據分析工作，每月匯總各科室參?；颊叩挠盟庂M用和藥品使用情況，及時將分析結果反饋科室，對用藥量比較大，用藥費用較高的醫師及時溝通提示，對經常超定額或超定額費用較大的科室進行重點監控，及時進行醫保政策講解和指導，對于違反醫保規定造成醫保中心拒付的費用，由科室承擔，做到嚴格執行醫保收費標準，合理控制費用，為參保患者提供質優價廉的服務。

2．4 完善服務，提高患者滿意度 樹立“患者至上”的服務理念，實行全程、全員、全崗優質服務，簡化患者就醫環節，縮短就診時間，充分利用信息化平臺，提高工作效率[2]。在窗口服務中，熱情接待每一位參保患者，耐心解答患者提出的各種問題，住院患者實行全程跟蹤服務，醫保辦公室每月一次對參?；颊呔歪t滿意度測評，及時了解他們對治療、檢查、用藥、服務態度、醫療質量和環境衛生等方面的意見和建議，根據滿意度狀況及時調整服務策略，制定改進措施，不斷提高患者的滿意度，用熱情高質量的服務占領更大的醫療市場分額，提高部隊醫院的社會效益和經濟效益。

醫保辦公室作為部隊醫院的新科室，是國家醫療衛生事業發展產生的必然產物，科室制度的建立及作用的發揮，關系著醫院管理工作的開展。認真貫徹執行上級有關醫保政策，為參保患者提供優質服務，才能使參?；颊呤芤?，醫院獲利，在激烈的醫療市場競爭中處于不敗之地。

[1]婁淮建.醫院新型農村合作醫療辦公室的角色定位和作用.解放軍醫院管理雜志，2010，17（3）：256.

[2]郭美香.客戶關系管理的實驗.中華醫院管理雜志，2005，21（SI）：177-178.