軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作體會(huì)

劉愛(ài)清

醫(yī)保辦公室是軍隊(duì)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展所成立的新型科室，對(duì)促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展有著重要的作用[1]。筆者所在醫(yī)院為“三級(jí)甲等”醫(yī)院，在完成好為兵服務(wù)、衛(wèi)勤保障使命的同時(shí)，積極融入地方醫(yī)療保障體系，于2003年成立了醫(yī)保辦公室，經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，筆者所在醫(yī)院的醫(yī)保工作已擠身于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)行列，體會(huì)如下。

1 正確定位，明確任務(wù)

醫(yī)保辦公室在《軍隊(duì)醫(yī)院管理手冊(cè)》中沒(méi)有編制，自成立時(shí)起從管理范疇和工作性質(zhì)來(lái)講，屬于一個(gè)職能科室，在醫(yī)院管理中履行醫(yī)保管理工作，工作任務(wù)主要是負(fù)責(zé)政策宣傳，協(xié)調(diào)溝通，制定制度措施，專門(mén)對(duì)參保職工、參保居民的醫(yī)療費(fèi)用等項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)、審核，并做好相關(guān)資料的登記工作，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度在部隊(duì)醫(yī)院的有序運(yùn)行。

2 創(chuàng)新工作，行使功能

2．1 學(xué)習(xí)政策，健全工作制度 醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多，除國(guó)家、省市的統(tǒng)一政策外，屬地還有自己制定的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保辦公室作為醫(yī)、保、患最直接的職能管理部門(mén)，首先組織醫(yī)保辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)政策、規(guī)定，吃透文件精神，結(jié)合部隊(duì)醫(yī)院工作特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度，例如：為提高全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)和重視，醫(yī)保辦整理印制了醫(yī)院《醫(yī)保、農(nóng)合工作制度》和醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)資料等，下發(fā)給各科室組織學(xué)習(xí)，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各類醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)，做到把醫(yī)保政策宣傳到位，落實(shí)在工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，并建議醫(yī)院將醫(yī)保工作納入科室質(zhì)控，有效降低了拒付費(fèi)用的發(fā)生，減少了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

2．2 溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)好紐帶、橋梁 醫(yī)保辦公室是軍隊(duì)醫(yī)院與地方醫(yī)療保障主管單位、醫(yī)院科室之間的紐帶和橋梁，溝通協(xié)調(diào)是保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作良性運(yùn)行的重要手段。幾年來(lái)本著積極主動(dòng)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，當(dāng)好聯(lián)絡(luò)員和協(xié)調(diào)者。院外聯(lián)系主要是與地方醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)合作，虛心接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心的管理、監(jiān)督和指導(dǎo)，采取定期走訪，召開(kāi)座談會(huì)等，溝通思想，交換意見(jiàn)，提高雙方交流合作的滿意度，爭(zhēng)取政策方面的支持，達(dá)到雙方共贏；院內(nèi)協(xié)調(diào)主要是發(fā)揮職能科室的聯(lián)系、樞紐作用，堅(jiān)持每天下科室、到病房，認(rèn)真聽(tīng)取臨床醫(yī)護(hù)人員和參保患者對(duì)醫(yī)保工作的建議和意見(jiàn)，做到及時(shí)改進(jìn)和反饋，使醫(yī)、患和醫(yī)保辦之間溝通運(yùn)行順暢，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2．3 規(guī)范管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，是政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保辦公室要充分發(fā)揮監(jiān)管職能，制定嚴(yán)格的管理制度，根據(jù)地方醫(yī)保管理部門(mén)下達(dá)的指標(biāo)，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，采取動(dòng)態(tài)管理的模式，對(duì)參保患者的住院費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目》規(guī)范醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析工作，每月匯總各科室參保患者的用藥費(fèi)用和藥品使用情況，及時(shí)將分析結(jié)果反饋科室，對(duì)用藥量比較大，用藥費(fèi)用較高的醫(yī)師及時(shí)溝通提示，對(duì)經(jīng)常超定額或超定額費(fèi)用較大的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，對(duì)于違反醫(yī)保規(guī)定造成醫(yī)保中心拒付的費(fèi)用，由科室承擔(dān)，做到嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理控制費(fèi)用，為參保患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

2．4 完善服務(wù)，提高患者滿意度 樹(shù)立“患者至上”的服務(wù)理念，實(shí)行全程、全員、全崗優(yōu)質(zhì)服務(wù)，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短就診時(shí)間，充分利用信息化平臺(tái)，提高工作效率[2]。在窗口服務(wù)中，熱情接待每一位參保患者，耐心解答患者提出的各種問(wèn)題，住院患者實(shí)行全程跟蹤服務(wù)，醫(yī)保辦公室每月一次對(duì)參保患者就醫(yī)滿意度測(cè)評(píng)，及時(shí)了解他們對(duì)治療、檢查、用藥、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生等方面的意見(jiàn)和建議，根據(jù)滿意度狀況及時(shí)調(diào)整服務(wù)策略，制定改進(jìn)措施，不斷提高患者的滿意度，用熱情高質(zhì)量的服務(wù)占領(lǐng)更大的醫(yī)療市場(chǎng)分額，提高部隊(duì)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)保辦公室作為部隊(duì)醫(yī)院的新科室，是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生的必然產(chǎn)物，科室制度的建立及作用的發(fā)揮，關(guān)系著醫(yī)院管理工作的開(kāi)展。認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)醫(yī)保政策，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，才能使參保患者受益，醫(yī)院獲利，在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地。

[1]婁淮建.醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的角色定位和作用.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（3）：256.

[2]郭美香.客戶關(guān)系管理的實(shí)驗(yàn).中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（SI）：177-178.