急診斷指再植手術的護理配合

甘 英

(防城港市第一人民醫院分院手術室,廣西防城港538001)

斷指再植是在顯微鏡下,利用手術方法將斷指動脈、靜脈、神經、肌腱等重新接上,恢復其血液循環及指體的功能。但由于斷指再植手術顯微操作難度大,再植過程復雜,且手術時間長,對手術的護理配合提出了較高的要求[1]。2008年5月至2010年2月,防城港市第一人民醫院分院進行了31例共36指急診斷指再植術,在醫護人員的密切配合下,取得了滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組斷指再植術病人31例(共 36指),年齡7～58歲,平均 34歲,男 29例(34指),女 2例(2指)。其中完全性離斷指11例(14指),不完全性離斷指20例(22指)。損傷原因:電鋸傷 4例,切割傷3例,絞傷7例,壓砸傷6例,夾傷8例,炸傷 1例,交通事故2例。拇指離斷6指,示指離斷5指,中指離斷12指,環指離斷 8指,小指離斷5例。

1.2 手術方式

本組病例均在臂叢麻醉+基礎麻醉下進行手術。徹底清創后用克氏針進行交叉固定,如無法進行交叉固定時進行貫穿固定,用0/3肌腱縫線進行吻合肌腱,然后把手固定于植指板上,在顯微鏡下尋找指動脈、靜脈、神經,用 0/8-0/11帶線無損傷縫合針吻合。

2 手術配合

2.1 術前配合

1) 離斷指的處理:接到離斷指后立即用干無菌紗布包裹,放于彎盤并蓋好,放在4℃冰箱冷藏備用。禁止放入各種液體浸泡。

2) 器械準備:備2套清創包,另加眼科線剪、組織剪、眼科鑷、顯微器械、咬骨鉗、骨銼、骨膜剝離子、克氏針等。

3) 顯微鏡及物品的準備:接到通知后把顯微鏡移到手術間,接通電源后根據手術的需要調整好位置,檢查光源、備用光源、升降等功能是否正常,鏡頭距離手術部位一般為200～300 mm。用鏡頭紙清潔鏡頭,由術者調好目鏡、光源。將底盤固定好,移開出術野備用,術中只需調整顯微鏡各關節臂。備好植指桌、清創盤、斷指再植板、電鉆、電動止血帶等。特殊的藥品有肝素、罌粟堿。

4) 環境的準備:斷指再植手術對室溫和濕度要求較高,室溫要求恒定在22～25℃,濕度維持在55%左右,以防室溫變化過大造成血管痙攣。手術時間大多都較長,室溫過高也會增加術者能量的消耗,甚至使術者煩躁不安。

2.2 術中配合

1) 巡回護士應爭取在最短時間內,做好各項術前準備工作,以保證手術順利進行。熱情接待病人,給病人輸上液體,規范使用止血帶,準備清創需要的各種消毒液、生理鹽水等,協助清創。確保術中物品的供應,吻合血管時,及時配置肝素鹽水,用肝素12 500 U加入生理鹽水100 mL中,同時應備溫鹽水、罌粟堿,根據術者的需要及時調整顯微鏡。術中注意觀察病人病情,注意止血帶的使用時間,根據手術的需要隨時充氣、放氣,觀察輸液量,保持導尿管的通暢,記錄尿量。若遇到手術途中需要調換護士時,必須做到現場詳細交接班,內容包括病情、醫囑的執行情況、輸血輸液情況、紗布類和小件器械數目、藥品及病區隨帶物品等[2]。

2) 器械護士按手術要求備好器械、縫線、電鉆等,術中要保持高度集中精力,與術者密切配合,及時、準確地傳遞器械。清創后備克氏針固定斷指,吻合血管時,按術者的需要在吻合處滴肝素鹽水。保持手術臺上的整潔,物品、器械擺放有序,術前術后注意小縫針的清點核對工作。

3 結果

本組手術均順利進行,病人無意外發生,平安返回病房。31例(36指)術后未出現感染,2指術后發生血管危象,其中1例因經濟拮據不愿再處理而缺血壞死,成活率為94.4%(34/36)。

4 討論

1) 心理護理。突然受傷造成的“打擊”通常比疾病更為嚴重,病人通常出現緊張、恐懼、焦慮等心理反應。筆者曾遇到過1例裝修的民工春節期間被電鋸鋸傷,受傷后情緒波動很大,產生悲觀、恐懼、絕望的心理,非常煩躁,擔心受傷后喪失勞動能力、殘廢、且經濟負擔重。加上靜脈穿刺,導尿和傷肢的出血、疼痛,使病人心情更加復雜。這些不良的心理因素可影響麻醉、手術的順利實施及影晌術后的恢復。因此,病人入室后,護士應熱情接待病人,用親切的語言與病人交談,向病人講解本院斷指再植技術水平,能使傷手最大限度地恢復其功能及美觀。由于手術時間長,斷指再植手術病人往往在清醒狀態下接受手術。因此,醫務人員應注意使用保護性語言安慰病人,不要說與手術無關的話題,不得隨意談笑,營造一個嚴肅、認真的手術環境。同時在手術中要注意詢問病人各部位的感覺如何,協助病人活動肢體,解除疲勞。必要時取得醫生配合暫停手術1～2 min,輕微活動上身。術中可用棉簽沾水涂口唇,防止干裂,盡量使病人感到舒服,創造良好的手術條件。

2) 確保顯微器械的正常使用。顯微器械工作狀態的好壞直接影響手術的質量和手術耗時,是決定治療效果的重要一環。護士應熟悉各種顯微器械的使用和保養,術前根據術者的習慣挑選不同規格的顯微鑷、剪、持針器等,使用中要特別注意保護其頭端的銳利部分,避免碰撞、投擲等粗暴動作。使用后要徹底清洗,并與普通器械分開,上油保護,避免錯誤的消毒方法。術后及時檢查有無損壞,特別是顯微鑷,一定要檢查合攏時有無響聲,如有響聲即表示已有損壞,對合不正。鑷子的尖頭應套上保護套備用。

3) 徹底清創,增加斷指的成活率。細致而徹底的清創是植指手術的基礎。徹底清創可以減少術后局部組織的反應,減少肢體腫脹和感染的發生,愈合后瘢痕量少,組織粘連輕,手功能恢復好[3]。①先進行大體清創。用3%雙氧水、紗布塊輕輕進行清洗,然后用生理鹽水沖凈,用碘伏液沖洗2遍,用碘伏液消毒傷肢后放到鋪上無菌巾的植指臺上。②二次清創。把傷肢放入20 cm×30 cm×5 cm不銹鋼清創盤,用3%雙氧水沖洗,浸泡1～2 min后用生理鹽水沖凈,移出清創盤。肉眼下徹底清除污雜物,剪掉挫傷及失活組織,必要時再沖洗一次。更換器械,加鋪無菌巾。在4～6倍顯微鏡下再清創,并找出動脈、靜脈、神經,用0/9線標記。③進行離斷指的清創。從冰箱取出后用3%雙氧水清洗,然后用生理鹽水沖凈,反復幾次直至干凈。用紗布把離斷指卷起,露出離斷面,放到小藥杯中,離斷面向上,用二次清創的方法清創,找出動脈、靜脈、神經等,并標記。

4) 使用斷指再植板,減少手術人員,縮短手術時間。筆者用不銹鋼板自制了1個四方形斷指再植板,長寬高分別為30 cm×20 cm×2.5 cm,邊緣成鋸齒狀,倒扣在臺上,在顯微鏡下操作時,將受傷的手放于板上,用乳膠手套掌部剪成1 cm寬的膠圈,將手固定于植指板上,膠圈分別扣于兩邊的鋸齒上。用小治療巾折疊放在板的周圍,減少手術者手的懸空。這樣,既能使傷肢很好地固定,又能減少一個助手專門固定傷肢,使手術有良好的操作空間和穩定、清晰的視野。特別是麻醉不夠滿意或手術時間過長、病人煩躁、進行血管吻合時特別重要。

斷指再植手術操作難度較大,除了需要手術醫生熟練的技術外,充分的術前準備、熟練的術中配合,也是斷指再植成活的關鍵。

[1]潘艷,李惠.手指完全離斷行急診再植術的臨床觀察與護理[J].上海護理,2009,9(11):45-46.

[2]劉曉芳.斷指再植的術中配合和護理[J].實用臨床醫學,2005,6(8):129-130.

[3]楊杰.斷指再植術51例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(20):24-25.