單操作孔胸腔鏡下治療原發性自發性氣胸28例

(解放軍總醫院胸外科,北京,100853)

隨著手術器械的更新和手術技巧的進步,微創外科的觀念日益深入,電視胸腔鏡技術逐步應用于臨床,在發達國家已作為自發性氣胸的標準術式[1]。2007年10月～2009年10月,本院治療原發性自發性氣胸(PSP)28例,全部采用單操作孔電視胸腔鏡手術,取得了預期的臨床療效。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者術前診斷均為原發性自發性氣胸,其中男 17例,女 11例;年齡17～83歲,平均 25歲;首次發作的PSP 8例(術前CT均有明確肺大皰且患者積極要求手術),反復發作1次以上者20例;單側病變 26例,雙側病變 2例(均行Ⅱ期手術治愈);術前已行胸腔閉式引流術者19例,未行閉式引流術者9例。

1.2 器械

30度胸腔鏡及光源由Stryker公司提供,切割縫合器ENDOGIA及釘倉由美外公司提供。

1.3 手術方法

患者均采用雙腔氣管插管全麻(已有作者報告局麻下即可完成胸腔鏡手術[2],但安全性有待進一步考證)。術前未行胸腔閉式引流術者麻醉前在患側腋中線擬作觀察孔處臨時行閉式引流術以策安全。健側臥位,患側上肢前伸固定,通常將手術床折刀位以增加患側肋間隙寬度以利于操作[3]。取腋中線7～8肋間做觀察孔,有作者報道胸腔鏡的插入位置以往多取6～7肋間[4]。作者的經驗是,往下多取1個肋間有利于增加胸腔內操作空間,減少鏡頭和器械的相互干擾。腋前線3～4肋間視患者皮下脂肪厚度行2～4 cm切口做操作孔,置入腔鏡用抓鉗或彎頭卵圓鉗,從肺尖至肺底部仔細檢查有無肺大皰,重點是上葉尖部及下葉背段。患者往往有程度不等的胸腔粘連,鈍性加銳性分離粘連時注意胸壁止血。發現肺大皰后將之鉗夾提起,置入ENDOGIA在肺大皰基底部行切割縫合,因切口微小,操作時注意抓鉗和縫合且有利于中間置入第3把器械如吸引器或卵圓鉗以利于充分暴露術野器分別位于切口的上下兩極以避免器械互相干擾。從操作孔取出切除之肺大皰組織。如未發現明顯肺大皰或肺表面廣泛微小肺大皰不能行徹底切除,用干小方紗反復摩擦臟、壁層胸膜至充血狀態。既往多有報導為增加術后粘連胸腔噴灑醫用滑石粉或注入其他化學物質,筆者經驗胸腔注入異物后術后并發癥增加,疼痛明顯,而單純的胸膜摩擦即可同樣達到減少復發之目的,故所有病例均未行此類操作。胸腔內徹底止血后沖洗胸腔,尤其注意觀察孔有無出血。囑麻醉師膨肺無誤后關胸,切口常規美容縫合。觀察孔置入胸腔閉式引流管,患者完全清醒后拔除氣管插管。

2 結 果

全部患者均在單操作孔下成功完成手術,無中轉常規開胸手術或加做輔助操作孔病例,僅有1例因觀察孔出血而延長觀察孔2 cm。21例PSP發現1～3個肺大皰,分別用ENDOGIA行1～4次切割縫合;4例PSP發現1～2個突出肺大皰加多個微小肺大皰,將突出肺大皰切除后做胸膜摩擦;3例PSP未發現明顯肺大皰,單純行胸膜摩擦。手術歷時20～105 min,平均45 min;術中出血10～120m L,平均40 m L;除1例83歲老年患者術后留置閉式引流管18 d,住院21 d外,其余27例患者術后留置引流管2～7 d,平均3.8 d;持續漏氣大于3 d者4例,均未加負壓吸引,經持續引流后痊愈;術后住院3～8 d,平均5.5 d。全部病例均未出現血胸、膿胸及肺不張等并發癥。隨訪1～23個月,除1例對側出現 PSP外,無復發病例。

3 討 論

PSP由肺大皰的破裂而引發。Reid將肺大皰分為3型:Ⅰ型,狹頸肺大皰,常見于肺上葉;Ⅱ型,寬基底部表淺肺大皰,可見于任何肺葉;Ⅲ型,寬基部深位肺大皰,可見于任何肺葉[5]。青壯年SP多由bleb或Ⅰ型bulla破裂形成且發病率高[6]。

傳統開胸手術因其創傷大,除個別特殊病例外已基本棄用,自從國外Wakabayashi等使用電視胸腔鏡(VATS)治療自發性氣胸以來,胸腔鏡肺大皰切除術已得到推廣,并成為治療自發性氣胸的首選方法[7]。而VATS治療氣胸,往往要三孔法[8],即除觀察孔和腋前線切口外,在腋后線開1個輔助操作孔。此法優點是操作簡單,暴露充分,但因需行多處皮膚切口,致使多根肋間神經受損,尤其是腋后線切口,患者術后疼痛明顯,嚴重影響生活質量,且多處切口影響美觀,事實上并沒有完全達到微創之目的。作者在熟練掌握了胸腔鏡操作的基礎上,結合臨床實際,對傳統的胸腔鏡手術方法進行改進,只開1個操作孔,在極大的減少了手術創傷的同時,取得了和三孔法同樣的治療效果,所有病例無中轉開胸或加做輔助操作孔,且出血量及手術時間均較三孔法有所改善,術后也無并發癥出現。這表明單操作孔電視胸腔鏡技術治療PSP已經成熟,可以作為PSP治療的標準術式。

幾點說明:①單操作孔法可以達到和傳統開胸及三孔腔鏡法同樣的治療效果,并且隨著手術技巧的進步,手術時間逐步縮短,出血量及術中創傷也在減小;②單孔法極大的減少了術后創傷,經驗表明,腋后線的輔助操作孔往往疼痛更加明顯,此次入組患者術后大部分未加胸帶,除個別病例外基本無疼痛主訴;③三孔法強調術中助手的配合,而單孔法僅由主刀加一位腔鏡助手即可完成,節省了人力;④絕大部分患者對切口外觀要求甚高,單孔法達到了滿意的美容效果,切合臨床實際。當然,目前單孔法的推廣也有自身的局限之處,首先它對術者的操作要求甚高,許多基層醫院還不具備這個條件;而肺大皰的切除較多依賴于切割縫合器,雖然國外有報道胸腔鏡減少了住院費用[9],但結合我國目前的國情,可能腔鏡器械的使用比普通的開胸手術費用還是要高,故單孔法成為PSP治療的標準術式還有大量的臨床實踐要做。

本組結果表明,單操作孔電視胸腔鏡手術治療原發性自發性氣胸療效確實,相比三孔法胸腔鏡手術具有創傷小,恢復快,切口美觀等優勢,真正做到了“微創”,應該在臨床進一步推廣。外科技術日新月異,單孔法不但適用于PSP的治療,同樣可以作為活檢、縱隔腫瘤切除乃至更為復雜的肺葉切除術等外科手術的常規術式。

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