電視胸腔鏡診治胸外傷的進展

(解放軍總醫院胸外科,北京,100853)

胸外傷作為胸外科的一類常見病,占所有創傷死亡原因的25%,在受傷現場的死亡原因中位居第3位。其余能生存入院的傷者中85%只需要行胸腔閉式引流術即可[1-2]。剩余的15%則需要開胸手術來處理傷情。近年來微創手術已滲透入外科的各個領域,隨著電視胸腔鏡(VATS)的發展,胸腔鏡在胸外傷診斷和治療中發揮的作用越來越大,其早期用于治療殘留性血胸和診斷膈肌損傷,近來研究集中于電視胸腔鏡手術治療胸壁出血、心包開窗術、診斷縱隔損傷、持續性氣胸的治療等方面。電視胸腔鏡作為一種鈍性和穿透性胸部損傷的安全有效的診治手段現已被廣泛接受。現做如下綜述。

1 持續性胸腔出血

患者大量血胸(首次放置胸管后,引流出超過1 000m L血液)或持續性出血(放置胸管前3 h,出血量200 m L/h)均應進行開胸手術控制出血。電視胸腔鏡手術對于有明顯出血但又不符合大量血胸標準的且血流動力學穩定的患者是有用的。多數情況下,胸腔的持續出血來自于肋間血管破裂或肺撕裂傷。使用燒灼、自動連續鈦夾、直接壓迫或血管釘合裝置可以完成胸腔鏡下的止血。一些研究表明,采用胸腔鏡控制出血成功率高達80%[3]。Manlulu等[1]報告19例持續胸出血的患者成功接受了電視胸腔鏡手術。作者認為,胸腔鏡手術控制持續性胸腔出血是安全的和有效的,但如有需要,外科醫生應毫不猶豫地轉為開胸手術。

2 清除殘留性血胸

在穿透性或鈍性胸部創傷的病人中,殘留性血胸的發生率高達20%[4-5]。因為殘留性血胸會導致膿胸和纖維化包裹肺,所以有必要將外傷后的胸腔積液引流干凈。在胸腔鏡出現之前,處理原則是胸外傷引起殘留性血胸應放置額外的胸管。如果額外的胸管仍然未能排出積液,則下一步應行開胸手術。胸外傷中,電視胸腔鏡第1個廣泛被接受的治療作用就是清除殘留性血胸[6-8]。使用胸腔鏡處理殘留性血胸的理想時間是傷后48 h,不能遲于1周。7 d后血塊機化或膿胸的發生率顯著增加,中轉開胸率也更高。早期行胸腔鏡手術可以減少胸管引流時間,住院天數和住院費用[8]。

3 持續性創傷后氣胸

最常見的胸部損傷是肺實質損傷造成的氣胸。在鈍性外傷中,這種情況以肋骨骨折穿透肺為主。在穿透性創傷中,氣胸是直接肺損傷的結果。大部分氣胸行簡單的胸腔閉式引流即可痊愈。創傷后持續氣胸(PPP)的定義是治療72 h后封閉漏氣或使肺完全復張失敗。PPP的發生率有4%～23%[9-10]。未處理的PPP的自然病程有以下2種可能:在幾天內自發痊愈;持續數周、數月。從歷史上看,患者保守治療直到漏氣自發痊愈有時需要住院的幾個星期和/或使用數根胸管。電視胸腔鏡手術已成為用延長胸管引流時間來治療PPP的一個可行的替代辦法。

近來有報道使用局部封閉劑作為電視胸腔鏡治療PPP的輔助手段。13例PPP患者同時使用電視胸腔鏡手術和局部外科封閉劑。所有的患者在手術中均發現肺實質撕裂傷。其中11例患者24 h內拔除胸管;剩下的兩例48小時內拔除。無復發或并發癥的報道[11]。

4 膿 胸

胸部外傷后膿胸發生率在2%～10%[12-14]。創傷后膿胸的機制與感染后膿胸的機制不同。傷后接種的發生是直接損傷的結果,來自于胸腔閉式引流手術污染、腹腔內感染經橫隔轉移或來自傳統的肺部感染。殘留性血胸顯然與大多數創傷后膿胸有關,因此應盡量清除外傷性胸腔積液。另一個與外傷后膿胸有關的因素是在急診室行胸腔閉式引流術,因為在急診室里往往忽略了預防性抗生素的使用。Caplan等[15]指出胸腔閉式引流術并發膿胸的發生率為16%。其他與膿胸有關的因素是放置多個胸管和延長胸管使用的時間。

5 創傷性乳糜胸

創傷性乳糜胸較少見,常由鈍性傷引起。若不行積極處理,并發癥和死亡率較高。如果內科治療無效則需行外科處理。電視胸腔鏡出現后可借助它行結扎或縫合修補胸導管。

6 膈肌損傷

膈肌損傷在鈍性胸外傷中的發生率為2%～5%,而在穿透性胸腹聯合傷中的發生率則高達67%[16]。即使是經驗豐富的創傷外科醫生,要想明確診斷膈肌損傷仍是比較困難的。在電視胸腔鏡出現之前,懷疑有膈肌損傷時的處理金標準是剖腹探查術。然而,剖腹探查約有三分之一的陰性率[17-18]。電視胸腔鏡在外傷臨床上首先應用于診斷穿透性胸腹聯合損傷導致的膈肌損傷。雖然用電視胸腔鏡來診斷鈍性胸部創傷中的膈肌損傷的的標準還不明確,但在胸部穿透創傷中膈肌損傷的幾個獨立危險因素已確定。Freeman等[19]回顧性分析了經電視胸腔鏡手術的171例患者,并得出結論:不正常的胸部X線片;相關的腹腔內損傷;高速機制傷;進入傷口低于乳頭或肩胛骨;右側入口的傷口都應考慮膈肌損傷。作者總結認為,這些患者如果沒有明確的開胸或開腹手術指征,且其有2個或2個以上的預測膈肌損傷的因素應考慮電視胸腔鏡手術。

7 膈肌損傷的修復

膈肌損傷是不能自發痊愈的。如前所述,未修復的膈肌損傷的自然病程有可能導致的疝、嵌頓及絞窄有著顯著的發病率和死亡率。

處理膈肌損傷方面還有爭議。治療膈肌損傷至少有3種方法。一些外科醫生主張一旦診斷明確立即剖腹并修復膈肌。由于伴隨腹內損傷的膈肌損傷在一系列案例中發生率高達78%,這似乎是一個合理的辦法。這種推理的支持者認為胸腔鏡就有可能漏診大量的類似傷情。第2種方法是對邊緣情況的患者進行觀察,如果腹部情況良好則使用電視胸腔鏡。第3種做法是結合了前2種技術,在不犧牲的診斷和治療的情況下利用了胸腔鏡和腹腔鏡微創的優勢[20-21]。

應注意的是,通過胸腔鏡修補膈肌損傷比經腹腔鏡修補簡單。而且,胸腔鏡與腹腔鏡相比不會造成腹腔粘連及不容易影響血流動力學(腹腔鏡的人工氣腹會影響靜脈回流,減低前負荷)、胸腔鏡的損傷僅比胸腔閉式引流術稍大一點。

8 縱隔和心前區損傷

大多數心臟穿透傷患者到達醫院前已死于失血性休克或心包填塞[22]。能到達急診室的剩余幸存者,80%有明確的手術適應證。剩余的20%的患者是相對沒有癥狀的。但失代償可能會迅速出現且事先無任何警告[23]。因此,任何經縱隔或心前區損傷的患者中應首先考慮隱匿性心臟損傷的診斷。

有開腹手術指征時,劍突下心包開窗可以很容易的用來診斷心臟損傷。當沒有開腹手術指征時,二維超聲心動圖用于診斷心臟損傷的敏感性為90%,特異性 97%,精確度為 96%[24]。然而,當伴有血胸時敏感性下降到56%[25]。胸腔鏡心包開窗(TPW)已經被提出用于替代劍突下心包開窗和二維超聲心動圖。TPW已用于安全,準確,迅速診斷血流動力學穩定的經縱隔或心前區受傷的病人。

M orales等[26]報告了776例心臟穿透傷患者,其中108例血流動力學穩定并符合行TPW的標準。平均手術時間為35 min,沒有死亡病例。經TPW他們發現心包積血33例(31%),經過后來的開胸或縱劈胸骨手術后均存活。這樣,剩余75例避免了不必要的開胸手術。這些作者認為,胸腔鏡的方法可以全面的檢查胸腔,這通過劍突下入路是不可能完成的。除了心臟損傷,經縱隔或心前區損傷導致的血胸、肺撕裂傷、肋間血管或內乳動脈出血、膈肌損傷等均可以用 TPW診斷。許多這些損傷也可以通過胸腔鏡修復。胸內食管和氣管也可以在TPW檢查,但一旦損傷被確定則需要行開胸的手術來修復。而反對者則認為腹腔鏡心包開窗是一個更好的方法,主要是因為它可以同時進行徹底的腹腔探查。即使這樣也不能忽視TPW在這一大組病例中的成功。

總之電視胸腔鏡現已逐漸應用于各種胸外傷的診斷和治療。且并發癥和死亡率極低。電視胸腔鏡手術提供了準確的胸腔內損傷評估,并可有效用于處理大多數損傷。它有著比開胸手術更好的耐受性,更有利的術后過程,更優越的長期結果,以及更好的病人的滿意度。胸腔鏡在處理胸外傷方面有許多優點,在無禁忌證時應盡早使用。但其常要求雙腔氣管插管,術側肺萎陷,故對心臟貯備功能極差不能耐受單肺通氣的胸外傷患者不宜采用。若病變范圍廣時,內鏡器械處理有一定局限。另外雙腔氣管插管、腔內縫合切割器、激光電刀等設備的使用費用較貴。若術中遇大出血或心臟損傷,嚴重的胸腹聯合傷,嚴重肝脾破裂等多發傷,常因操作困難需要配合胸部小切口或中轉開胸、開腹手術[27]。

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