鉆單孔置管沖洗引流術治療慢性硬腦膜下血腫56例

(陜西省蒲城縣醫院外二科,陜西蒲城,715500)

本科2006年8月～2009年3月共收治慢性硬腦膜下血腫患者56例,行單純鉆單孔置管沖洗引流術,對術后有殘留血腫的患者口服益氣化瘀湯輔助治療,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

男50例,女 6例,年齡52～ 78歲,平均67.5歲,血腫位于單側41例,其中左側 28例,右側15例,雙側12例;病程1～4個月,有明顯外傷史25例,術前CT或MRI均明確診斷,血腫量80～230 m L。臨床表現:頭痛 45例,嘔吐23例,一側肢體乏力46例,偏癱 18例,失語3例,意識不清4例。

根據頭顱CT掃描選擇血腫最大平面作為鉆孔平面,取與OM基線平行的4～5 cm長的直切口,術前標記,患者取仰臥位,頭偏向患側,局麻加強化或全麻后切開頭皮全層,頭皮夾止血,用小撐開器撐開頭皮,顱骨鉆單孔,用咬骨鉗在單孔偏后骨緣咬一斜坡或將骨孔用咬骨鉗稍擴大使成2 cm大小,雙極電凝電凝腦膜表面血管,小尖刀挑開硬腦膜及血腫包膜一小孔,見有陳舊性或棕褐色液體涌出時挑開切口部方一棉片以緩慢放液,待血腫溢出速度減慢后再“+”形剪開硬腦膜及血腫外膜,懸吊硬腦膜2～3針,用8號導尿管或用18號“T”形管改造成的帶一個側孔的直硅膠管輕柔放入血腫腔,更換方向用大量生理鹽水緩慢沖洗血腫腔至液體清亮為止,術中發現血腫包膜增厚有分隔情況,或放出的液體量與術前比較量少,提示血腫腔有分隔,此時可用引流管輕柔分開分隔,以利血腫通暢引流,沖洗完畢,引流管朝向額頂部放置,置入長度為鉆孔區到血腫邊緣的1/2左右,血腫腔注滿生理鹽水,夾閉引流管自頭皮另戳孔引出,注意勿使引流管成角、打折,分層縫合頭皮,引流管接無菌引流袋。

術后不用甘露醇,常規給予抗炎、止血、預防應激性潰瘍、營養神經、補充等滲或低滲液體2 000～3 000 m L/d,引流袋低位開放引流,術后2～3 d引流量逐漸減少,常規復查CT,對硬膜下有殘余血腫、積液、積氣的患者口服益氣化瘀湯治療,1劑/d,方劑如下:黃芪120 g、當歸9.0 g、赤芍9.0 g、川芎9.0 g、地鱉蟲 9.0 g。

2 結 果

本組56例全部痊愈,其中12例術后有程度不等的硬膜下殘余血腫、積液、積氣,最大殘余血量50m L,未做特殊處理,口服驗方益氣化瘀湯治療10 d～1個月,隨訪半年,復查頭顱CT腦組織復位滿意,殘余血腫、積液、積氣全部吸收,無明顯后遺癥。

3 討 論

慢性硬腦膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現癥狀,位于硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜的血腫,好發于老年人,占顱內血腫的10%,占硬腦膜下血腫的25%,其中雙側血腫高達14%[1],慢性硬腦膜下血腫的診斷主要靠頭顱CT,如果是雙側血腫且在CT上呈等密度改變,腦內結構如腦室等無明顯受壓變形者,可進行頭顱MRI以明顯診斷,慢性硬腦膜下血腫的出血原因,可能與老年性腦萎縮的顱內空間相對增大有關,遇到輕微慣性力作用時,腦與顱骨產生相對運動,使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔,引起硬腦膜內層炎性反應形成包膜,新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔,使局部纖維蛋白溶解過多,纖維蛋白降解產物升高,后者的抗凝作用,是血腫腔內失去凝血機能,導致包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出,從而使血腫在擴大[2-4]。

慢性硬腦膜下血腫首選的方法仍是手術治療[5-6],手術包括開顱骨瓣成型血腫清除、包膜切除及單孔、雙孔引流術等,前者創傷大,并發癥多,現已少用,不少臨床研究證明單孔鉆孔沖洗引流與雙孔沖洗引流術的療效基本相同[7],單孔鉆孔沖洗引流操作簡單,安全,直視下清除血腫,血腫清除徹底,懸吊硬腦膜,可預防硬膜外血腫的發生,術中用引流管分離分隔,盡最大可能引流血腫,利于術后腦組織復位,是目前治療慢性硬腦膜下血腫首選方法[8]。鉆單孔沖洗引流治療慢性硬腦膜下血腫應注意:①手術部位要定位準確,盡可能接近血腫中心部位,切口以小直切口、低位為易。②雙側硬膜下血腫易先取血腫量大的一側手術,等量時先取非語言中樞側。③硬腦膜切開血腫壓力較高時,血腫排放不易過快,以免顱內壓聚降導致腦組織塌陷,腦組織移位過大,進而撕裂腦皮質血管及橋靜脈致繼發性顱內血腫[7]。④引流管朝向額頂部放置,置入長度為鉆孔區到血腫邊緣的1/2左右,縫合切口時血腫腔注滿生理鹽水,這樣有利于引流及減少術后顱內積氣的可能。無論是鉆孔引流還是開顱手術都有血腫復發的問題,術后血腫復發率仍有3.7%～38%[9],且常有引流不完全,張力性氣顱等并發癥,中醫藥在減少上述并發癥、促使血腫吸收、改善患者臨床癥狀方面起一定積極作用。

益氣化瘀湯[10]是治療外傷性顱內血腫的驗方,作者將它應用在慢性硬腦膜下血腫術后硬腦膜下腔殘余血腫、積液、積氣的治療上,收到了較好的療效,本組有2病例術后殘余血腫分別達40 m L及50m L,經口服益氣化瘀湯治療均痊愈,大部分患者用藥1～2周硬腦膜下腔殘余血腫、積液、積氣即明顯吸收,方中重用黃芪峻補元氣,以助運血的動力,使氣旺血亦行,祛瘀而不傷正,當歸、赤芍、地鱉蟲破血逐瘀,川芎活血行氣、祛風止痛,方藥組方簡單,功效不凡,值得推廣。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:442.

[2] 裘法祖.外科學[M].第4版.人民衛生出版社,1996:269.

[3] 楊友忠,陳新生,施正生,等.急性硬膜下血腫快速自然消散8例分析[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(1):47.

[4] 曹永勝,方經宏,朱光宇.急性硬膜下血腫伴腦水腫的手術治療探討[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(1):40.

[5] 謝才蘭,潘 軍,張嘉林,等.1老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流的技術改進[J].廣東醫學,2004,25(3):307.

[6] 佘曉春,陳勇軍,陳愛明,等.鉆顱單純沖洗術治療慢性硬膜下血腫[J].中國現代神經雜志,2004,4(6):397.

[7] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:443.

[8] 劉道兵,閆金偉.單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫[J].新鄉醫學院學報,2008,25(2):196.

[9] 朱明亮,朱云發,陽太利,等.慢性硬膜下血腫31例診療體會[J].中國臨床神經外科雜志,2006,5(5):297.

[10] 李 彪,吳金術.現代中西醫結合實用外科手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1995,10(1):548.