LEEP術在治療高級別宮頸上皮內瘤變中的應用

(揚州大學醫學院附屬江都市人民醫院,江蘇江都,225200)

宮頸上皮內瘤變(CIN)是浸潤性宮頸癌的前期病變[1],是育齡期婦女最常見的疾病之一,而從宮頸癌前期病變到宮頸癌是一個連續發展的過程。從生物學行為來說,LSIL包括HPV感染和CINI級,有70%的機率自然消退,20%持續存在,10%向更高級別進展;HSIL包括CIN Ⅱ、CINⅢ和CIS,向宮頸癌發展的機率30%～50%[2]。因此CIN的早期干預已成為預防宮頸癌發生及其早期治療的主要手段。目前處理CIN的手段多種多樣,如何恰當選擇治療方法,避免治療過度或不足,一直是個值得探討的問題。現將2006年1月～2007年12月本院采用LEEP術治療高級別宮頸上皮內瘤變69例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2007年12月在本院門診經TCT(新柏氏液基細胞學)宮頸涂片檢查、陰道鏡下宮頸多點活組織病理檢查診斷為CIN Ⅱ、CINⅢ級的患者69例,均為已婚生育婦女。年齡28～51歲,平均37歲。

1.2 方法

使用韓國UNION MEDICAL公司UM-150A高頻電波刀,設置電切功率40～60W,電凝功率20～40 w。術前行白帶常規、血常規、凝血功能及心電圖檢查,圍手術期使用抗生素,于月經干凈后3～7 d手術。

手術在門診手術室進行。患者取膀胱截石位,常規消毒外陰、陰道、宮頸,在陰道鏡指引下,將Fisher錐切環于宮頸12點處壓入宮頸組織,用中心桿作圓心按順時針方向旋轉360°完成環錐切,切除范圍達轉化區邊緣外側3～5 mm,錐高20～30mm,切除創面均予電凝止血,并予明膠海綿敷貼創面。將標本做標記后送檢。術后禁止性生活、陰道沖洗及盆浴2個月,避免劇烈運動及重體力勞動1個月。

2 結果

2.1 手術前后病理情況

LEEP術前后病理診斷級別相同和下降者歸于LEEP術前后病理診斷符合病例中統計。宮頸活檢病理為CIN Ⅱ27例,LEEP術前、后病理診斷相同8例,LEEP術后病理診斷級別下降7例,上升12例;宮頸活檢病理為CINⅢ42例,LEEP術前、后病理診斷相同28例,LEEP術后病理診斷級別下降12例,上升2例,宮頸癌IA1期1例,行經腹筋膜外全子宮切除術;IB1期1例,行經腹廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。切緣陽性3例,其中1例為CIN Ⅱ,接受2次LEEP術宮頸錐切,2次病理結果為炎癥,切緣陰性;2例為CINⅢ,接受了全子宮切除術,術后標本病理檢查在殘留宮頸表面找到CIN Ⅱ病灶。因此,LEEP術前后病理診斷符合率為79.7%(55/69),病理診斷級別上升為20.3%(14/69)。

2.2 LEEP術后隨訪情況

隨訪時間及方法:治療結束后,采用宮頸液基薄層細胞學檢查或陰道鏡檢查相結合的方法進行隨訪,間隔時間3～6個月。如果細胞學檢查結果連續2次為陰性,改為每年1次細胞學檢查;如檢查結果為非典型鱗狀細胞(ASC)及以上,則進一步行陰道鏡檢查,必要時再次行宮頸活檢。宮頸癌患者按宮頸癌術后要求隨訪。采用復診或電話、信件方式隨訪。本組69例患者隨訪3～20個月(至今年6月),中位時間12個月。隨訪終點時失訪2例,均為CIN Ⅲ切緣陽性行全子宮切除術后患者,失訪率2.9%(2/69)。

隨訪結果:LEEP術宮頸錐切術后3～6個月,宮頸外觀正常,無肉芽形成,所有患者均為已婚已育婦女,無生育要求,其中有4例因避孕失敗意外妊娠而行人工流產術,術中發現1例宮頸管狹窄,服米索前列醇600μg 3 h后宮頸仍堅硬,擴張宮頸至6.5號,用小號吸管吸引完成人流手術。術后1～3周所有患者均有不同程度的陰道排液,無需特殊處理,其中有2例出現陰道流血,似平素月經量,經檢查為宮頸創面血痂脫落出血,經填塞碘仿紗條后血止。本組69例患者,除2例CINⅢ切緣陽性行全子宮切除術后患者失訪外,其余67例密切隨診3～20個月無復發。

3 討 論

3.1 LEEP術宮頸錐切在宮頸病變中的診斷地位

目前認為,對宮頸病變的診斷應遵循“三階梯診斷”原則,依次進行宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查和組織學檢查[3-5]。宮頸細胞學檢查是最基本的項目,主要目的是篩查出異常宮頸細胞,為進一步診斷提供線索;宮頸細胞學的結果異常,須經陰道鏡檢查驗證宮頸病變是否存在,并在其指引下取宮頸活檢確診。然而,宮頸多點活檢取材常較局限且表淺,無法準確判斷間質有無浸潤、累及腺體深度以及頸管受累情況。宮頸病變的特點是多中心發病,多點活檢和錐切病理的差別是“點”與“面”的差別,后者通過60～70張連續病理切片,診斷證據強度更大[6]。據張洵等[7]報道,宮頸點狀活檢存在較高漏診率,即使陰道鏡下活檢診斷的準確率66%～84%。而宮頸錐切術能切除宮頸管組織并能提供大塊的組織進行連續病理學檢查,克服了宮頸點狀活檢的缺點,減少誤診、誤治。本文資料顯示宮頸點狀活檢病理診斷符合率79.7%(55/69),LEEP術宮頸錐切后病理升級為20.3%(14/69),且3例為宮頸浸潤癌。本文如果僅根據陰道鏡宮頸多點活檢的結果直接行全子宮切除術,而不行LEEP術宮頸錐切,則會有4.35%(3/69)的早期宮頸癌失去最佳手術的時機,并因手術不徹底被迫輔以術后放化療,增加患者痛苦及經濟壓力。因此,對于宮頸活檢為CINⅡ及以上的患者,行LEEP術宮頸錐切進一步明確浸潤的范圍和深度是非常必要的,避免治療錯誤的發生,同時為下一步治療提供組織學依據。

3.2 LEEP術宮頸錐切在宮頸病變中的治療地位

隨著CIN患者的增多和宮頸癌患者的年輕化,對 CIN診治統一規范管理是至關重要的。2001年9月美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學協會(ASCCP)統一規范強調CIN的診斷需經組織學活檢確診,治療管理依據分級的原則:CIN Ⅰ活檢后可做不治療的隨訪,間隔12個月的隨訪是可接受的。CIN Ⅱ、CIN Ⅲ的治療強調用可保留組織學標本的宮頸錐切術,包括LEEP、激光錐切與冷刀錐切[8],其基本治療原則是盡可能切除病灶而又最大限度地減少對年輕患者將來生殖功能的影響。因此,應充分遵從循證醫學的原則,選擇恰當的方法治療不同級別的ClN,避免治療過度或不足。據統計,錐切術后第1年的復發率最高,70%的復發出現在術后的兩年內。復發能持續至術后的5年,5年后復發率較低。復發的高危因素可能與年齡、CIN級別、病變累及范圍、錐切緣是否受累、免疫狀態、術后標本檢查仔細與否和HPV持續感染等有關。復發或持續性CIN病變常發生在宮頸管內。Reich等[9]報道4 417例宮頸原位癌經邊緣陰性的宮頸錐切術,長期隨訪5～30年,結果0.35%在術后中位隨訪時間107個月再發CIN Ⅱ～Ⅲ,99.65%隨訪平均18年無CIN Ⅱ～Ⅲ復發,因此認為邊緣陰性的宮頸錐切術是治療CINⅢ足夠的方法。本文統計63例切緣陰性僅行LEEP術宮頸錐切的患者,術后隨訪3～20個月無復發。

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[9] Reich O,PickelH,Lahoun M,etal.Cervical intraepithelialneoplasiaⅢ:long-term outcome after cold-knife conization with clear margins[J].obstet Gyneeol,2001,97(3):428.