子宮內膜癌術前漏診臨床病理分析

顧 揚

(江蘇省蘇北人民醫院婦產科,揚州大學第一臨床醫學院,江蘇揚州,225001)

子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一,近年其發病率逐年上升,因其臨床癥狀與其他婦科疾病癥狀相似常被忽視而造成漏診。作者回顧性分析本院1999年5月～2009年4月間收治的子宮內膜癌術前漏診病例28例,以期獲得有價值的警示,減少其漏診率。

1 資料與方法

10年期間本院共收治子宮內膜癌患者146例,包括子宮內膜癌術前漏診病例28例,其中13例為外院術前漏診入本院追加手術。28例中20例術前僅診斷為子宮肌瘤,2例術前診斷為子宮腺肌癥,2例術前診斷為子宮內膜復雜性增生,4例術前診斷為子宮內膜不典型增生。年齡:28例術前漏診子宮內膜癌患者的年齡為43.4(33～52)歲,同期118例術前確診子宮內膜癌患者的平均年齡為53.2(37～79)歲。28例術前漏診患者中絕經后發病者僅1例,占3.6%;而在同期118例術前確診子宮內膜癌的患者中,絕經后發病者82例,占 69%。

癥狀與體征:28例中主訴月經異常20例,主訴痛經4例,主訴有膀胱或者直腸壓迫癥狀4例,子宮增大如孕50～90 d大小。28例漏診患者中6例有高血壓病史,5例有糖尿病病史,7例體重超重,合并不孕4例。

輔助檢查:28例中22例術前B超檢查提示子宮肌瘤或子宮腺肌瘤,6例提示子宮肥大或肌層回聲不均。28例中14例提示子宮內膜厚5～12 mm,14例未報告子宮內膜厚度,未提示子宮內膜回聲不均。6例術前診刮,其中2例為子宮內膜復雜性增生,4例為子宮內膜不典型增生。

術中剖檢:28例中,因13例為外院術后轉入本院,故術中剖檢情況不清。本院15例漏診患者中,10例術中行快速冰凍切片,發現子宮內膜癌,術中擴大手術范圍而避免了2次手術。另5例術中剖檢未發現明顯異常,直至常規切片診斷后,才行第2次手術。外院轉入本院13例漏診患者均行2次手術。

術后分期及病檢結果:28例術前漏診子宮內膜癌患者中8例無肌層浸潤,12例肌層浸潤≤1/3,6例肌層浸潤≥1/2,2例浸潤宮頸管淺肌層。腹腔沖洗液找癌細胞陽性為2例,盆腔淋巴結轉移1例。病例類型:23例為子宮內膜腺癌,3例為子宮內膜棘腺癌,2例為透明細胞癌。術后臨床病理分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期2例,Ⅲ期2例。

術后輔助治療:凡是浸潤子宮深肌層、宮頸、淋巴結轉移及病理類型為棘腺癌或透明細胞癌均術后給予盆腔放療,腹腔沖洗液找見癌細胞者,術后給予順鉑腹腔化療及盆腔放療。

術后隨訪:術后隨訪20例,最長者隨訪6年,均未發現明顯轉移灶。

3 討 論

3.1 漏診原因分析

子宮內膜癌與子宮肌瘤及子宮內膜上皮內瘤變(EIN)均與雌激素有關,故2者易同時存在。本組資料中分析顯示,造成漏診的原因有:①對年輕及圍絕經期患者常常忽略,尤其是年齡在40歲以下者。本組子宮內膜癌漏診者最小的年齡為33歲,平均年齡為43.4歲,文獻報道青年患者占1.8%[1];②被子宮肌瘤和EIN的癥狀所掩蓋。本組資料顯示術前漏診的子宮內膜癌患者大多數主訴為月經異常,僅診斷為子宮肌瘤或EIN而漏診子宮內膜癌;③對子宮內膜癌發病高危因素的缺乏警惕性。子宮內膜癌的高危因素有高血壓、糖尿病、超重及不孕不育等。本組資料顯示不孕史4例,高血壓6例,糖尿病5例,超重7例,均因未做進一步檢查而漏診;④對診刮時漏刮導致的漏診及子宮內膜不典型增生合并癌的認識不足。文獻報道診刮組織學準確率為76.2%～92.0%[2],子宮內膜不典型增生并存癌率為17%～43%[3-4];本組資料顯示漏診的病例中有2例為子宮內膜復雜性增生,4例為子宮內膜不典型增生;⑤認為青年及圍絕經期婦女子宮內膜癌發病率低,對異常子宮出血不重視診斷性刮宮或宮腔鏡下宮內膜活檢。本組資料顯示28例漏診病例中僅有6例術前診刮,均未作宮腔鏡檢查。

3.2 漏診的預防及處理

3.2.1 B型超聲檢查:對所有子宮肌瘤及EIN患者術前均需B超檢查。強調陰道B超檢查對子宮內膜病變及宮腔有無占位病變的價值優于腹部B超,有條件的醫院應優先采用。B超檢查應常規報告子宮內膜的厚度及宮腔情況。如B超提示子宮內膜異常者應常規診斷性刮宮或宮腔鏡引導下活檢。

3.2.2 分段診刮術:是目前診斷子宮內膜癌的最常用手段,對子宮肌瘤伴有子宮內膜癌高危因素或者有不規則陰道出血或排液者均應行分段診刮術。因診刮后亦有一定的漏診率,建議診刮時尤其注意雙側宮角處,采用負壓吸宮術內膜脫落較完整,診斷更全面可靠。

3.2.3 宮腔鏡檢查:宮腔鏡檢查可以直接檢視宮腔內病變,宮腔鏡引導下行活組織檢查目前已經被公認是診斷宮腔病變的金標準。宮腔鏡診斷的準確性有賴于對可疑部位的定位活檢。文獻報導[5]宮腔鏡下定位活檢或電切后子宮內膜癌漏診率降至5.9%。目前尚無證據顯示宮腔鏡檢查影響子宮內膜癌患者的預后[6],有條件的醫院可采用。

3.2.4 術中及時剖視子宮:對切除的子宮應及時仔細剖視宮內膜的情況,有懷疑時應及時送快速冰凍切片,以免漏診導致二次手術。對EIN患者應常規術中快速冰凍切片,以排除合并子宮內膜癌。

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