運用中醫體質理論指導慢性高原病臨床治療的相關探討

劉 璠

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東省廣州市機場路 16號，510405)

慢性高原病 (Chronic Mountain Sickness，CMS)是指長期生活在海拔 2500m以上高原的世居者或移居者，對高原低氧環境逐漸失去習服而導致的臨床綜合征，是高原地區最常見的疾病之一。近年來，隨著國家西部大開發等政策的實施，許多人開始在高原地區開拓、創業，慢性高原病的發病率也逐年上升。在中醫學中無慢性高原病這一病名記載，但根據其發病特點及臨床表現，可查尋到對本病的記載。根據慢性高原病不同病情階段，以及各個階段不同的臨床表現，中醫學對其命名也不同。比如在“心悸”“胸痹”“頭痛”“眩暈 ”“痰飲”“喘證 ”“水腫”“水氣”“血證”等病的記載中，通過分析古人所描述的癥狀，以及以藥測證等方法，可知它們分別包括了慢性高原病某階段的一些表現。其病因由內外因和相關病理產物共同作用產生。目前中醫界對于慢性高原病的病因病機認識比較統一，而在治療方面各具特色，也各有優劣。隨著慢性高原病發病率的上升，其致病因素在人群中個體差異性也引起越來越多關注，從體質特征上研究慢性高原病的發病因素以及其產生的病變類型、變化規律，有著重要的臨床意義。筆者試通過以中醫體質來指導治療的理論研究，擴大中醫體質的應用范圍，也為慢性高原病的臨床辨治提供新的思路。

1 中醫體質理論概述

中醫體質學中體質的概念可表述為人體在先天稟賦和后天調養基礎上表現出來的功能(包括心理氣質)和形態結構上相對穩定的固有特性。是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征。表現為結構機能、代謝以及對外界刺激反應等方面的個體差異性，對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉歸中的某種傾向性。它具有個體差異性、群類趨同性、相對穩定性和動態可變性等特點。這種體質特點或隱或現地體現于健康和疾病過程之中[1]。現代臨床對于體質類型的分類，在遵循以往各時期的分類方法和思路的基礎上，將各類的分類方法進行綜合，即采取陰、陽、氣 、血 、津液的盛 、衰 、虛、實變化為主的分類方法，現代學者從臨床實踐角度對現代人常見的體質類型進行了分類，如匡調元的六分法(正常質、晦澀質、膩滯質、燥紅質、遲冷質、倦晄質)、母國光的九分法(無力質、蒼白質、黏液質、紫滯質、遲弱質、盜熱質、冷激質、奮力質、結障質)、何裕民的六分法、田代華的十二分法、胡文俊的四分法等。

王琦教授采用文獻研究、流行病學調查分析等研究方法，結合臨床觀察，提出了 9種中醫體質分類法，即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等 9種基本類型[2]。

2 高原環境下人的體質特征及對 CMS發病的影響

青藏高原的平均海拔在 3000m以上，以寒冷、干燥、風多而大、空氣稀薄為其主要氣候特征。其中缺氧、干燥、高寒在慢性高原病的發生中起決定性作用。空氣，即呼吸之氣，因含氧而稱為“清氣”。水谷精微之氣與清氣相合聚于胸中者稱宗氣。《靈樞?客邪篇》稱“宗氣聚于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而呼吸焉”。說明宗氣與呼吸有關，并可貫心肺而推動氣血之運行。真氣由先天元氣，后天谷氣和呼吸中之清氣相合而成，是人體生命活動之根本。高原地區海拔高，空氣稀薄，氧氣不足，呼吸中清氣不足，首先影響宗氣，則致人之宗氣不足。世代久居者，必導致人體與之相適應的變化，出現體質的改變，如居民口唇色紫，皮膚暗滯，舌質發紫等。即近似于匡調元所說的晦澀質，以及母國光所說的紫滯質(瘀血質)的變化，也即人們常說的“高原瘀血質”。一般非世代久居者，往往出現影響人體呼吸功能和心脈循行功能的異常變化。氣根于腎而藏于肺，久居高原，長期清氣不足易傷肺氣，日久則由肺及腎，致腎氣亦虛，于是肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，肺腎之氣不能交通上下，清氣難入，濁氣難出、壅于胸中，故胸悶氣短，動則喘息。又氣為血帥，氣虛則運血無力，致血行瘀滯，在慢性高原病的血瘀證中，氣虛是血瘀的重要原因之一。因此宗氣不足，往往導致血脈之行遲，呼吸之息急喘促，使心、肺、腦等臟腑易生病。臨證多見血瘀證、出血證、喘急、心悸、失眠、耳鳴、眩暈等，即現代醫學所說的慢性高原病的癥狀范疇。

高原干旱少雨，氣候干燥。燥為陽邪，易傷津劫液，為高原主病氣之一。臨床上有外燥、內燥之分。外燥見于急進高原之后，常表現為口干鼻燥、唇裂結痂，皮膚脫屑等。內燥見于久居高原之后，由于燥邪傷津劫液，進而出現血燥、陰虛及血瘀。肺為嬌臟，喜潤惡燥，久居高原，宗氣虧乏，兼之燥邪襲肺，陰津灼傷，肺燥氣逆，而見干咳無痰，口燥咽干，鼻唇干燥等陰虛肺燥之證。久則肺虛及腎，腎陰亦虧兼見頭暈耳鳴，腰背酸困，舌紅少津。陰液久虧、血脈不充，每致血液運行不暢，而成陰虛血瘀之證。高原氣燥在慢性高原病陰虧方面起重要作用，往往易形成陰虛體質與瘀血體質。

高原地區氣候一年四季不分明，冬季長，氣溫低，終年偏寒冷。寒盛易傷人陽氣，居住在此地的人容易感受寒邪。且寒邪收引凝滯，可使血脈收引、阻滯不通，運行不暢，形成“高原血瘀證”。高原高寒往往使慢性高原病患者出現陽虛體質或瘀血體質的表現。

此外，高原地區居民所飲之水，多為硬水，食物以肉乳之類為多，且喜飲烈酒。久服膏粱厚味，其人固然壯盛，但是長此生活，羊羔美酒則多致熱盛，痰濕中生，濕熱內蘊，往往導致體質發生偏于陽盛熱、痰濕、濕熱、陰虛等的變化，易見匡調元所說的膩滯質(形體肥胖，身重如裹，舌苔多膩，好飲酒者)、燥紅質(形體瘦弱，口燥咽干，內熱便秘，陽舉遺精，五心煩熱，耳鳴，舌苔少者)，王琦等所說的痰濕質、濕熱質，以及母國光所說的奮力質(陽盛)等。一旦生病，臨床上多出現因痰濕壅盛，或內熱熾盛，或陰虧津傷，或濕熱蘊結等導致的慢性高原病脾胃、肝膽、心腎等臟腑系統病變。

吳天一等調查證明了體型肥胖的人，既往有低通氣及對低氧通氣缺乏呼吸易感性的人群易患慢性高原病[3]，有調查顯示肥胖人群中陽虛和痰濕體質比例偏高[4]，而既往有低通氣及對低氧通氣缺乏呼吸易感性的人群中往往表現氣虛的體質征象較為多一些[5]。故而體質與疾病的相關性可以為特定體質下易發CMS的預防和治療提供理論依據。

3 體質與 CMS性質的關系

體質因素不但與發病有密切關系，而且在患病之后，對疾病的性質、轉歸亦具有重要的作用。中醫學認為，疾病的轉歸中有從化或類化過程，從化是反映邪氣侵入人體后，隨從人體質的差異而發生病理性質的變化。這是許多疾病運用相同或不同的治療方法的原因所在。外因僅是發病的一方面因素，而主要的還有內因體質問題。體質不同，受了同樣的病邪，可生出不同的病變，同時得病之后，病邪隨著體質而發生變化，又可演變出和受病時截然不同的各種病變來。從化的發生，取決于邪正雙方的形式和性質。對于慢性高原病來講，在高原地區生活的人，由于受高原清氣不足和高寒等客觀因素的影響，身體正氣充沛的人往往不易感受外邪，或者感受外邪之后身體有很好的適應力，故而不易發病。而于中、老年人來講，陽氣漸虛，外邪入侵，發病多從寒化。因此，慢性高原病患者因體質的不同，所發生的從化現象亦不同。

4 體質與 CMS治療、預防、康復

由于體質的特殊性決定著發病后臨床證候類型的傾向性，“證”的特征中包含著體質的特征，故中醫臨床將判別體質狀況視為辨證的前提和重要依據，體質調控成為辨證論治的重要組成部分及進一步的拓展、延伸，是個性化治療的內在根據。

體質調控的思想在古代中醫文獻中早已論述。如《素問?三部九候論》云:“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之。必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期。”這是體質調控思想的最早體現。后世醫家在《黃帝內經》的基礎上，又有所發展。《醫門棒喝》說:“治療之要，首當察人體質之陰陽強弱，而后方能調之使安。”進一步論述了體質調控思想。而張介賓《景岳全書》中“當辨因人因證之別。蓋人者，本也;證者，標也。證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之”的思想，不但進一步指出了辨證論治和體質調控的區別，更是闡明了“故因人為先，因證次之”的體質調控優先論。

基于體質因素在 CMS中的關鍵作用和體質可調性的論點，在 CMS臨床辨證時，必須充分考慮體質特征，把握好體質與 CMS的關系，從未病先防、既病防變、病后防復入手，針對特異的體質特征而采取有針對性的治療措施，積極地改善、修正其體質，從根本上糾正 CMS患者臟腑的偏盛偏衰，從而阻斷其發展成為慢性心衰、肺心病。比如，臨床中常見到有些慢性高原病患者表現為明顯的痰濕、濕熱體質，往往會出現因過食肥甘厚膩而病情加重的情況，臨床醫生在對這些特異體質患者進行有針對治療的同時，可以囑其少食油膩，多服用些清利濕熱，行氣化瘀之品，多食用一些綠色蔬菜，注意運動。因此，臨床上必須要根據慢性高原病患者個人的體質特點，年齡大小，飲食、生活起居情況、環境差別、病情狀況等情況對患者制定有針對性地診療康復措施，從而達到中醫“未病先防，已病防變，病后防復”的個體化治療理念。

[1]王琦.中醫體質學[M].北京:人民衛生出版社，2005:2.

[2]王琦.9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據.北京中醫藥大學學報，2005，28(4):1-8.

[3]吳天一，格日力，陳資全，等.慢性高原病診斷學及其防治措施的研究.國家科技成果，2005.

[4]何裕民.新編中醫基礎理論[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1996:11.

[5]曹正逵，張永潔.高原氣虛證發生機理的初步研究.青海醫藥雜志，1991，(3):1-2.