強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形 78例手術(shù)矯形時(shí)機(jī)選擇

李立新 周英杰 趙 剛

(河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科，洛陽市啟明南路 1號(hào)，471002)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)晚期可引起僵硬、固定的胸腰椎后凸畸形，患者不能平視，站、坐、平躺等日常活動(dòng)明顯受限[1]。現(xiàn)對我院 1998年 7月 -2004年 12月收治的 78例 AS胸腰椎后凸畸形患者的自然史進(jìn)行分析，探討手術(shù)矯形時(shí)機(jī)的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 69例，女 9例，年齡 22～38歲。54例長期服用甾體類抗炎藥物;4例患者后凸畸形矯形術(shù)前行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換;24例后凸畸形嚴(yán)重的患者訴腹部臟器受壓消化不良;4例患者因外觀畸形導(dǎo)致人際交往及心理障礙，肺功能檢查提示 12例為重度限制性通氣障礙，9例為中度限制性通氣障礙。病程:出現(xiàn)腰痛癥狀的平均年齡為 21歲;出現(xiàn)腰痛至確診為 AS的時(shí)間為 1～10年;確診為 AS至出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形的時(shí)間為 1～6年，平均 2年。根據(jù)病史回顧和后凸畸形的病程，本組患者后凸畸形的進(jìn)展可分為 4個(gè)階段:腰痛期、后凸畸形緩慢性進(jìn)展期、加速進(jìn)展期及穩(wěn)定期。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及方法 腰痛停止 6個(gè)月以上(腰椎力學(xué)性疼痛除外);血沉連續(xù) 2次正常;C反應(yīng)蛋白陰性。手術(shù)方法:所有患者均在全麻和誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)下行后路截骨矯形 TSRHTM(美敦力脊柱業(yè)務(wù)部門，美國)內(nèi)固定植骨融合術(shù)，其中多節(jié)段 V形截骨術(shù) 28例、經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) 50例。手術(shù)方法的選擇取決于前柱骨化的程度，對前柱骨化不嚴(yán)重的患者采用多節(jié)段 V形截骨術(shù);若椎間盤鈣化及韌帶骨贅形成，前柱骨化嚴(yán)重則采用后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)。所有術(shù)后 10～14天下床活動(dòng)，支具或石膏外固定 3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 AS后凸畸形的自然史特征及影像評(píng)估 腰痛期平均為 5年，緩慢進(jìn)展性后凸畸形期平均為 3年，后凸畸形加速進(jìn)展期平均為 3年，穩(wěn)定期平均為 4年。隨訪 4～60個(gè)月。術(shù)偶矯正度(40±11)°，末次隨訪平均丟失 5°。

2.2 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)姿勢、視野及疼痛改善將療效分為優(yōu)良、好、一般、差[2]。本組末次隨訪時(shí)，74例優(yōu)良，4例為好，無療效為一般或差的病例。12例重度限制性通氣障礙患者，末次隨訪時(shí)，4例為中度限制性通氣障礙，5例為輕度限制性通氣障礙，3例無通氣障礙。9例中度限制性通氣障礙患者，末次隨訪時(shí)均無通氣障礙。

3 討論

AS是一種病因不明的骨 -韌帶結(jié)合部的慢性炎性疾病，病變通常起始于骶髂關(guān)節(jié)和腰椎，呈頭向漸進(jìn)性累及胸腰椎，胸椎和頸椎。AS胸腰椎后凸畸形的手術(shù)矯形適應(yīng)征為:1)矢面失衡，伴或無持續(xù)性疼痛性脊椎炎，保守治療無效[3];2)髖關(guān)節(jié)過伸功能良好但后凸畸形進(jìn)展致軀干前傾;3)后凸畸形大于 50°[4];4)功能削弱、嚴(yán)重的進(jìn)展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失而產(chǎn)生社會(huì)和心理影響。除了適應(yīng)證的選擇外，截骨矯形的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇亦是影響療效的重要因素，因?yàn)槿粼?AS活動(dòng)期內(nèi)行截骨矯形，手術(shù)創(chuàng)傷易誘發(fā)炎癥破壞加重，因此準(zhǔn)確判斷 AS是否處于活動(dòng)期相當(dāng)重要。AS活動(dòng)期臨床征象為疼痛、晨僵和睡眠障礙;此外，血沉、C反應(yīng)蛋白是評(píng)價(jià)AS活動(dòng)性的重要指標(biāo)，處于活動(dòng)期的患者 50%～70%有血沉和 C反應(yīng)蛋白增高。疼痛不但能反映活動(dòng)性炎癥及骨結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)也是評(píng)價(jià) AS疾病進(jìn)展、嚴(yán)重程度和治療效果的有用指標(biāo)，AS活動(dòng)期的腰痛表現(xiàn)為炎癥性腰背痛，Calin認(rèn)為，如果 5種特征中(發(fā)病年齡 ＜40歲、背痛大于 3個(gè)月、潛在性發(fā)作、晨僵、活動(dòng)后改善)有 4條存在，則定義為炎癥性腰背痛。本組矯正度 40°，末次隨訪時(shí)平均丟失僅 5°，防止了矯正丟失和畸形復(fù)發(fā)[5]。

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