中醫(yī)藥治療失眠的思路和方法

張須學 吳立明

(河南省南陽醫(yī)學高等專科學校,河南省南陽市臥龍路 1439,473058)

失眠,中醫(yī)學稱為“不寐”,以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征,是臨床上的常見病和多發(fā)病,其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。我們根據(jù)多年的醫(yī)療實踐,并結(jié)合近年中醫(yī)藥治療失眠的研究成果,總結(jié)了中醫(yī)藥治療失眠的思路和方法,以冀對臨床有所啟發(fā)。

1 謹守病因病機,治療務求其本

失眠的病因病機較為復雜,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其責之于陰陽氣血失和,衛(wèi)氣不能入陰所致,如《靈樞?邪客》曰:“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰……陰虛,故目不暝”;《傷寒雜病論》將其主要咎于邪熱與陰虧,如《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》曰:“虛勞虛煩不得眠。”《景岳全書》則將其歸為正虛與邪實,指出:“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡之矣。……其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳。”結(jié)合前人論述,我們認為,失眠的病機可總括為臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失和,以致心神被擾、神不守舍;失眠的病發(fā)部位主要與心、肝、脾、腎有關(guān),尤其是心肝兩臟。因心藏神,神安則寐,神不安則不寐;肝藏魂,魂安則寐,魂不安則不寐。失眠病機雖然復雜,但歸納起來不外虛、實兩類,尤以虛證為多,臨證時應謹守虛實病機,治療務求其本。虛者,多屬陰血不足,且以心脾兩虛、心腎不交、陰虛火旺、心膽氣虛為主,重在補氣養(yǎng)血,滋陰降火;實者 ,多為痰、瘀 、濕 、火、郁,并以痰熱擾心、瘀血內(nèi)阻、心火熾盛、肝郁化火為多,重在瀉火祛濁,調(diào)理臟腑。

2 辨證分型論治,扶正祛邪結(jié)合

我們根據(jù)歷代醫(yī)家觀點及多年臨床實踐,將失眠歸納為 10種常見證型,并賦予相應的治法和方藥。

2.1 心脾兩虛證,治當健脾養(yǎng)心以安神 癥見多夢易醒,醒后再難入睡,心悸健忘,體倦神疲,飲食無味,面色萎黃,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細無力。多是由于思慮過度,損傷脾氣,暗耗心血,以致心脾氣血兩虛,神不守舍而發(fā)不寐。治法以補益氣血、健脾養(yǎng)心安神為主,方用歸脾湯加減。處方:黃芪 20g,人參、白術(shù)各 15g,當歸10g,遠志、茯神、酸棗仁、龍眼肉、合歡皮各 12g,甘草6g。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草補氣健脾;酸棗仁、茯神、遠志、龍眼肉、合歡皮養(yǎng)心安神定志;當歸養(yǎng)肝血補心血。諸藥合用,心脾同治,氣血共調(diào)而神安。

2.2 心腎不交證,治當交通心腎以安神 癥見心煩難以入睡,或五心煩熱,盜汗,頭暈耳鳴,口舌生瘡,口干腰酸,遺精滑精,舌紅苔少,脈細數(shù)。由于心屬火,腎屬水,腎水上濟心火,則心火不亢,或心火下溫腎水,使腎水不寒,心腎二臟即可維持在正常的陰陽相交、水火既濟狀態(tài)。若因素體腎陰虧虛,或久病之人腎陰耗傷,使腎水不能上奉于心,以致水不濟火則心火亢盛,擾亂心神,或五志過激,心火熾盛,不能下降于腎而獨亢于上,火擾心神而發(fā)不寐。治法以交通心腎、清心養(yǎng)陰安神為主,方用交泰丸加減。處方:黃連 10g,生地黃 15g,女貞子、墨旱蓮、麥冬、天冬各 20g,合歡皮、酸棗仁、夜交藤各 12g,肉桂 2g。方中黃連清心瀉火;生地黃、女貞子、墨旱蓮、麥冬、天冬滋補腎陰;合歡皮、酸棗仁、夜交藤寧心安神;肉桂可引火歸源。該方黃連、肉桂配用,一入心,一入腎,一寒一熱,既可使心火清降、腎火歸源,又能使腎水上濟、心腎交通,如此水火相濟、陰陽相交即可入睡。

2.3 陰虛火旺證,治當滋陰降火以安神 癥見心煩不寐,入睡困難,心悸不安,頭暈耳鳴,五心煩熱,腰膝酸軟,舌紅,脈細數(shù)。多由腎陰不足,既不能接濟心陰,也不能涵養(yǎng)肝木,以致心肝虛火旺盛,擾亂心神而見不寐。治法以滋陰降火、養(yǎng)心安神為主,方用酸棗仁湯加減。處方:酸棗仁、茯苓、百合、夜交藤各 20g,五味子、知母、麥冬、生地黃各 15g,川芎 10g,甘草 6g。方中酸棗仁、茯苓、百合、夜交藤養(yǎng)心安神;五味子、知母、麥冬、生地黃、甘草滋陰清熱降火;川芎調(diào)養(yǎng)肝血。諸藥合用,可滋陰降火、養(yǎng)心安神,從而心肝陰血滋養(yǎng)有源,陰升陽潛,失眠可望自愈。

2.4 心膽氣虛證,治當益氣鎮(zhèn)驚以安神 癥見心煩不眠,多夢易醒,心悸膽怯,遇事善驚,氣短倦怠,舌淡,脈弦細。由于心主神志,心氣虛則心神不安;膽主決斷,與人的勇怯有關(guān),膽氣虛則善驚易恐,神魂不安。治法以益氣鎮(zhèn)驚、安神定志為主,方用安神定志丸合酸棗仁湯加減。處方:人參、川芎各 15g,遠志、茯神、茯苓、石菖蒲、酸棗仁、夜交藤各 20g,知母 10g,龍齒、牡蠣各30g。方中人參、茯苓補心膽之氣;遠志、茯神、石菖蒲化痰寧心安神;龍齒、牡蠣鎮(zhèn)驚安神;川芎、酸棗仁、夜交藤調(diào)血養(yǎng)心安神;知母清熱除煩。諸藥合用,共奏益氣鎮(zhèn)驚之效而神魂自安。

2.5 痰熱擾心證,治當化痰清熱以安神 癥見不寐頭重,煩躁易驚,驚則醒而不易再入睡,痰多胸悶,口苦心煩,舌紅苔黃膩,脈象滑數(shù)。本證在標為實,在本為虛,虛中夾實。多因膽胃不和,濕食生痰,郁痰化熱,痰熱上擾心神所致。此痰多為無形之痰,可直迷心竅,閉阻心神,也可上蒙清空,傷及元神,使人的正常意識、精神活動受到影響,從而加重失眠,以致病程纏綿,治療困難。治法以清化熱痰、和中定驚為主,方用溫膽湯加減。處方:半夏、陳皮、枳實、竹茹、黃連、梔子各 15g,茯苓、神曲各 10g,珍珠母 20g。方中半夏、陳皮、茯苓、枳實、神曲健脾化痰,理氣和胃;竹茹、黃連、梔子清心除煩;珍珠母鎮(zhèn)驚安神。諸藥合用,使脾氣健運,胃氣通降,生痰無源,則痰除熱清而神安。

2.6 瘀血內(nèi)阻證,治當理氣活血化瘀以安神 癥見失眠多夢,神志不寧,針刺樣頭痛,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗或見瘀斑,脈澀。《血證論》曰:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降。”《靈樞 ?平人絕谷》云:“血脈和利,精神乃居。”故心氣郁結(jié),血脈瘀滯,清陽不升,以致心神失養(yǎng)、神不守舍而發(fā)不寐。治法以調(diào)暢氣機、活血化瘀為主,方用血府逐瘀湯加減。處方:柴胡、當歸 、牛膝 、川芎、赤芍、枳實、桔梗 、生地黃各 10g,紅花、桃仁各15g,甘草 9g。本方可視為四逆散合桃紅四物湯加桔梗、牛膝而成。四逆散疏肝解郁,調(diào)理肝脾,具有調(diào)理氣血和氣機之功;桃紅四物湯活血化瘀,祛瘀生新,具有活血養(yǎng)血之效;配伍桔梗、牛膝,一升一降,使藥力上行下達。諸藥合用,則血活氣行,瘀化熱消,失眠可愈。

2.7 脾虛濕困證,治當健脾化濕以安神 癥見入睡難,寐而不實,頭重身困,胸悶不舒,納差少食,泛惡欲嘔,舌淡苔白膩,脈濡緩。多由飲食不節(jié),內(nèi)傷脾胃,以致脾虛無力運化水濕,水濕聚而成痰成飲,痰飲上擾心神則發(fā)不寐。治法以健脾化濕、和中安神為主,方用平胃散加減。處方:蒼術(shù)、陳皮、厚樸各 15g,半夏、遠志各 10g,茯苓、石菖蒲各 20g,甘草各 6g。方中蒼術(shù)、陳皮、厚樸行氣燥濕健脾;半夏燥濕化痰,降逆和胃;遠志、茯苓、石菖蒲化濕寧心安神。諸藥配伍,可使?jié)駶岬没?氣機調(diào)暢,胃氣和降而神安。

2.8 心火熾盛證,治當清心瀉火以安神 癥見心煩不眠,躁擾不寧,胸中煩熱,口干舌燥,小便短赤,口舌生瘡,舌尖紅,苔薄黃,脈數(shù)有力或細數(shù)。多由心火亢盛,擾亂心神,或灼傷陰血,心失所養(yǎng)所致。《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中指出:“治不寐以清心火為第一要義。”因此,臨床凡遇到失眠伴有心煩者,不論實火、虛火所致,均要注意清心,治法以清心瀉火、養(yǎng)陰安神為主,方用朱砂安神丸加減。處方:黃連、生地黃、當歸、梔子、竹葉、知母各 15g,酸棗仁、夜交藤、茯神、龍骨各 20g,朱砂 0.5g。方中朱砂清心火、鎮(zhèn)心安神;黃連、生地黃、梔子、竹葉、知母清心瀉火、養(yǎng)陰安神;當歸養(yǎng)血活血以安神;酸棗仁、夜交藤、茯神、龍骨寧心安神。諸藥合用,一可瀉偏盛之火,一可補不足陰血,以達到心火下降,陰血上承,使心煩失眠諸癥自除。

2.9 肝郁化火證,治當清肝解郁以安神 癥見不眠多夢,急躁易怒,甚至徹夜難眠,頭痛目赤,脅痛耳鳴,口干而苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。多由情志不遂,惱怒傷肝,以致肝失條達,氣郁化火,火熱上擾心神而發(fā)不寐,大多與突然情志刺激有關(guān)。治法以清肝解郁、瀉火安神為主,方用丹梔逍遙散加減。處方:酸棗仁、夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣各 20g,白芍、茯苓、生地黃各 15g,牡丹皮、梔子、柴胡、當歸、香附各 10g。方中夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣、茯苓寧心安神;白芍、生地黃、牡丹皮、梔子涼肝血養(yǎng)肝陰,以柔肝安神;當歸補血和肝;柴胡、香附疏肝解郁。諸藥合用,可解肝郁、清肝熱,使肝之疏泄正常、氣機調(diào)暢,魂歸于肝而不寐自愈。

2.10 肝胃不和證,治當疏肝和胃以安神 癥見煩躁不眠,情志不舒,兩脅及胃脘脹痛,呃逆噯氣,嘔吐吞酸,納呆,舌苔白膩,脈弦滑。多由七情太過,以致肝氣太旺,橫逆犯胃,胃失和降則發(fā)不寐。治法以疏肝和胃為主,方用疏肝和胃丸加減。處方:合歡皮、夜交藤、遠志各 20g,茯苓、白芍、白術(shù)各 15g,柴胡、郁金、川楝子、當歸、半夏、陳皮、枳殼各 10g。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝理氣、解郁安神;當歸養(yǎng)血調(diào)肝,白芍養(yǎng)陰柔肝;茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏健脾燥濕和胃;合歡皮、夜交藤、遠志寧心安神;枳殼寬胸理氣和胃。諸藥合用,可疏肝理氣、調(diào)和肝胃,胃和則神安。

3 中西取長補短,綜合遣方用藥

臨床實踐證明,中醫(yī)藥治療失眠可標本同治,療效肯定,副作用小。西醫(yī)藥治療失眠雖然方便、快捷,療效確切,但副作用較大,嚴重者還會出現(xiàn)藥物依賴性,甚至出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。但中西醫(yī)結(jié)合治療,綜合遣方用藥,可取長補短,最終達到平衡陰陽,根治失眠的目的。

(2010-07-15收稿)