糖尿病周圍神經病變用藥芻議

溫立新 蘇綏和

(福建省清流縣醫院,福建省清流縣長興中街 218幢,365300)

糖尿病周圍神經病變(DNP)是糖尿病常見并發癥,主要表現為肢體麻木、疼痛,疲軟乏力,感覺異常,甚至肌肉萎縮等,嚴重影響患者的生活質量。目前對該病尚無有效的治療方法。中醫將本病歸屬于“消渴”“痹證”“痿證”范疇,傳統認為其發病因消渴日久,陰虛血瘀,氣血運行受阻,四肢肌膚失養所致。治療主要采用滋陰、補腎、益氣、活血等法,但在滋陰潤燥的基礎上加祛風利濕,舒筋活絡的藤類藥和化痰逐瘀,搜風剔絡的蟲類藥及酌用民間有效草藥,則有事半功倍的效果。現將心得體會小結如下。

1 探病機以臟腑虛損為本,痰瘀互結為標

糖尿病周圍神經病變的病機為糖尿病(消渴)久治不愈,使正氣日衰,脈絡空虛,正虛邪湊,外邪乘虛入中經絡,使脈絡陰痹或因燥熱熾盛,耗氣傷陰,使血行無力,脈絡失于溫煦,寒凝血瘀,或燥熱內熾,耗傷氣陰,損傷脾胃,導致生化之源不足,肌肉宗筋失養,或脾胃失健運,蘊濕積熱,痰濁內生,痰瘀互結,留于經隧脈絡,阻遏氣血流通,導致肢體麻木、疼痛,肢體筋脈弛緩,肌肉消瘦,步履困難等癥。

2 論治法以滋腎陰,補脾氣為主,袪痰濁,化瘀血為輔

基于上述病機組成治療 DPN的基本方:山茱萸15g,生地黃 10g,知母 10g,天花粉 10g,葛根 20g,白術12g,黃芪 30g,黃精 15g,蒼術 10g,鐵掃帚 20g,一條根20g,雞血藤 20g,僵蠶 10g,穿山甲 4g(先煎),石楠藤9g,絡石藤 12g,鬼箭羽 9g、忍冬藤 20g、菝葜 15g。上述基本方可隨不同癥狀調整用藥種類和用量,如肢體麻木,感覺遲鈍者去生地黃、知母,加川牛膝、水蛭、地龍;肢體浮腫者加鉤藤根、路路通、水蛭;便溏者去生地黃、知母、天花粉加豨薟草、老鸛草、砂紅、廣木香;肢冷者去絡石藤、忍冬藤、生地黃、知母,加桂枝、威靈仙、制川烏、制草烏、蜈蚣、全蝎;伴拘攣疼痛者加千年健、石楠藤、土鱉蟲。方中山茱萸、生地黃、知母、天花粉、葛根滋腎陰降虛火;白術、黃芪、黃精、蒼術、鐵掃帚補脾氣以助運化;一條根、雞血藤、僵蠶、穿山甲、石楠藤、絡石藤、鬼箭羽、忍冬藤、菝葜祛風活絡,化瘀滯,除濕化痰;其中一條根(注:為豆科千斤拔屬植物蔓性千斤拔的根。Flemingia prostra Roxh)、菝葜(注:菝葜為百合科菝葜屬菝葜的根。Smilax china L)、鐵掃帚[注:豆科、胡拔子屬植物鐵掃帚的全草或根。Lespedeza Juncea(L F)pers.Var.Sericea(Thumb)Mexim]均為民間慣用草藥。一條根主治腰肌勞損、四肢痿軟等,根據現代中藥藥理研究對神經損傷有修復作用[1];菝葜可治消渴病飲水無休;鐵掃帚補脾腎、益肺陰、散瘀消濁,可治糖尿病氣陰兩虛、痰瘀互結證[1]。

3 用藥心得

3.1 濕濁入絡,宜祛濕通絡用藤類藥 藤類藥生性盤根錯節,攀緣附物,四面施展,枝莖發達,無處不到,狀似經脈,有的高達數十米,不畏寒風雨雪,有頑強的生命力。取類比象,同氣相求均有舒筋通絡、祛風除濕的共同功能。但不同的藤類藥亦有各自的擅長功效,應靈活擇用。養血舒筋常用雞血藤;清熱利濕多用忍冬藤;四肢肌肉萎縮可用石楠藤、寬筋藤;筋脈拘攣止痛應用絡石藤;祛風消腫善用鉤藤根;肌膚麻木必用青風藤;游走性疼痛宜用海風藤;關節腫痛酌用丁公藤。丁公藤有毒、發汗作用強,不宜多服久服,每日用量應小于 6g,中病即止,正虛者慎用。

3.2 痰瘀互結,宜祛瘀通絡,用蟲類藥 怪病、久病多為痰瘀作崇,且久病入絡,蟲類藥均有無孔不入,擅于走竄的特點,具有破血行血,化痰散結,搜剔止痛的特性,有“愈頑疾起沉疴”的美譽。應用時要注意不同蟲類藥物的個性特征,適當選用:如蜈蚣善于鎮痛、祛風、解毒;全蝎用于活絡止痛;僵蠶長于息風化痰散結;穿山甲重于活血通經;地龍貴于止痛通絡;土鱉蟲、水蛭擅于破血逐瘀,通經消癥。使用蟲類藥必須注意疾病的輕重緩急:正氣未虛可用峻猛蟲藥;邪盛正虛選用緩和蟲類藥;有出血傾向者慎用破血蟲藥;體質虛弱者可將湯劑改為丸劑以圖緩攻,并適當增加扶正之品。

4 典型病例

患者某,男,45歲,2006年 6月 15日初診。訴:8年前經某醫院確診為 2型糖尿病,未引起患者重視,治療斷斷續續。2年前開始自覺四肢麻木、蟲爬感、疲軟乏力,未予重視。1個月前感雙足底疼痛,行走不便。住院檢查治療,空腹血糖為 17mmoL/L、血壓 130/85mm Hg,雙下肢肌電圖神經傳導減慢,診斷為糖尿病周圍神經病變,予以口服降糖藥,擴張血管藥以及止痛藥治療 1個月,血糖為 7.7mmoL/L,但上述癥狀未減而來就診。癥見痛苦面容,口微渴、四肢肌肉消瘦、乏力、足底疼痛觸摸加劇,舌質紅,苔黃,脈細滑,證屬消渴日久,正氣日衰,正虛邪湊,痰瘀互結。處方:一條根30g,黃精 15g,山茱萸 15g,天花粉 15g,知母 10g,黃芪30g,太子參 15g,白術 10g,蒼術 10g,葛根 20g,菝葜15g,雞血藤 20g,僵蠶 15g,穿山甲 4g,青風藤 9g,絡石藤 12g,鬼箭羽 9g,忍冬藤 10g,服藥 10劑,四肢麻木、蟲爬感明顯減輕,且能慢步行走,但腳底仍痛。守前方:天花粉、菝葜、忍冬藤,加石楠藤 12g、鐵掃帚 20g,再服 15劑,下肢麻木,蟲爬感及足底疼痛消夫,囑以一條根 30g,煎湯配服六味地黃丸 9g,每日 2次,連服 2個月以鞏固療效。

[1]南京中醫藥大學.中藥大辭典.第 2版.上海:上海科學技術出版社,2006:280,2885,2035.

(2010-02-04收稿)