療養(yǎng)檔案存在的常見問題及對策

吳忠民

療養(yǎng)檔案存在的常見問題及對策

吳忠民

療案管理；療養(yǎng)院

療養(yǎng)檔案是療養(yǎng)過程中診療、護理文字記錄的總稱[1]。隨著計算機網(wǎng)絡的廣泛應用，軍隊療養(yǎng)院已正式運行電子療養(yǎng)檔案系統(tǒng)，對規(guī)范醫(yī)護人員的行為，提高療養(yǎng)工作質量有了很大的促進作用，同樣，對療養(yǎng)檔案的質量和管理也有了更高的要求。筆者將本單位2007年以來的療養(yǎng)檔案中常見的問題以及原因和防范對策總結分析如下。

1 存在的問題

1.1 療養(yǎng)檔案首頁①填寫項目不全或不準確，如無新發(fā)現(xiàn)疾病診斷、無過敏藥物等；②診斷符合情況填寫錯誤，如對院內感染概念模糊、病理診斷代替臨床診斷等；③治療結果填寫混亂，疾病矯治效果等級與評定標準不相符。

1.2 入院記錄①完成不及時，療養(yǎng)檔案入院記錄和首次療程記錄未按規(guī)定時間內完成；②療養(yǎng)檔案內容簡單、重點不突出、雷同現(xiàn)象普遍；③醫(yī)、護記錄的時間、內容不吻合；④不按療養(yǎng)員實際病情書寫，用健康療養(yǎng)記錄代替疾病療養(yǎng)記錄；⑤現(xiàn)病史無法反映疾病的發(fā)展演變過程，層次不清或缺少必要的診斷和鑒別診斷資料；⑥過去史，個人史、家族史中的重要內容，如過敏史、婚育史等或遺漏、或不準確、或內容相互混淆；⑦體格檢查遺漏主要陽性體征、陰性體征，導致診斷缺乏必要的依據(jù)；⑧疾病診斷主次混亂無規(guī)律；⑨療養(yǎng)計劃針對性不強、內容不完善。

1.3 療程記錄①病情演變過程缺乏必要的分析或分析不到位，特別是出現(xiàn)病情變化時；②重要的輔助檢查缺失或結果無記錄和分析，異常檢查結果不復查；③三級查房記錄不全；④療程記錄不按病情需要記錄，有的間隔時間超過規(guī)定的最長7 d時間，療程缺乏連貫性；⑤經(jīng)治醫(yī)師更換時，無交接班記錄；⑥計量單位名稱不統(tǒng)一，使用非醫(yī)學專業(yè)術語。

1.4 出院記錄①出院小結簡單缺項、漏項，出院后注意事項不交待或交待不明確；②出院診斷與入院診斷記錄不相符，疾病確診日期不符合規(guī)定或順序顛倒。

1.5 輔助檢查記錄①檢查報告字跡潦草、表述不準確、不嚴謹；②檢查報告單粘貼順序混亂不符合規(guī)定。

1.6 療養(yǎng)檔案管理①規(guī)章制度落實不嚴，出院后療養(yǎng)檔案不按時歸檔；②管理機制不完善、不規(guī)范，療養(yǎng)檔案修改隨意性較大。

2 原因分析及防范對策

療養(yǎng)院接收的對象以老年病、慢性病患者和相對健康的人群為主，療養(yǎng)檔案問題雖然與疾病的預后和療養(yǎng)效果無關，也不像醫(yī)療醫(yī)院因病案問題引起的醫(yī)療糾紛矛盾那么突出，但同樣具有法律效應，是法律的依據(jù)，一旦出現(xiàn)糾紛，則是一重大漏洞和隱患，應引起高度重視。筆者認為療養(yǎng)檔案缺陷的原因主要有以下幾個方面：①責任心不強，工作粗心、不認真；②規(guī)章制度落實不嚴，缺乏必要的獎懲機制或質量控制不到位；③醫(yī)護人員業(yè)務不熟練，基礎知識不牢；④醫(yī)療護理工作脫節(jié)，相互配合欠妥；⑤法律意識淡薄，自我保護意識不強。針對上述原因，要提高療養(yǎng)檔案質量，預防醫(yī)療糾紛，主要應采取以下措施。

2.1 加強療養(yǎng)檔案書寫培訓，強化專業(yè)基礎訓練對年輕醫(yī)師特別是新畢業(yè)人員要由單位統(tǒng)一組織培訓，系統(tǒng)學習《療養(yǎng)檔案書寫與管理常規(guī)》，使其認識療養(yǎng)檔案的價值和作用，掌握療養(yǎng)檔案書寫的基本要求和技巧，提高書寫水平。另外，療養(yǎng)院工作一般季節(jié)性非常明顯，經(jīng)過一個淡季后，醫(yī)護人員往往對文書書寫的規(guī)定和要求有所生疏和遺忘，因此，在療養(yǎng)旺季到來之前，應組織醫(yī)務人員對專業(yè)基礎知識和有關規(guī)章、常規(guī)進行學習。

2.2 嚴格落實規(guī)章制度，加強醫(yī)療質量控制抓好療養(yǎng)檔案書寫質量，重在落實療養(yǎng)檔案書寫制度和規(guī)章，同時要加強醫(yī)療質量控制，從而規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，切實提高療養(yǎng)檔案的內涵質量。療養(yǎng)檔案質量控制重點應放在療養(yǎng)檔案的形成過程，因此，上級醫(yī)師、科室主任應及時掌握療養(yǎng)檔案質量動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題應及時采取有效措施予以解決。機關管理職能部門要定期組織療養(yǎng)檔案質量檢查與評比,對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，限期改正，并將療養(yǎng)檔案質量與經(jīng)濟效益掛鉤，建立必要的獎懲機制，有效地促進療養(yǎng)檔案質量的提高。

2.3 增強工作責任心，強化醫(yī)護間相互配合工作責任心是干好每件工作的基礎，同樣療養(yǎng)檔案的書寫首先必須要抱著對工作負責、對療養(yǎng)員負責的態(tài)度，嚴格按照療養(yǎng)檔案書寫的規(guī)章執(zhí)行，努力提高書寫的水平和能力，及時檢查、修改和總結提高。另外，醫(yī)療、護理雖然是醫(yī)學的兩個學科，但分工不分家，必須要相互配合、密切協(xié)作，才能確保工作中不出問題、少出問題，從而保證醫(yī)療質量穩(wěn)步提高。

2.4 加強法律教育，強化安全意識療養(yǎng)檔案中的許多問題，除少量是技術性問題外，大部分是因為醫(yī)務人員責任心不強和法律意識、自我保護意識淡薄所致，從思想上就沒有把療養(yǎng)檔案書寫與醫(yī)療安全結合起來。因此，必須認真學習《療養(yǎng)檔案書寫與管理常規(guī)》、《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，從思想上重視，從法律角度去思考，提高法律意識和自我保護意識，從而減少和杜絕療養(yǎng)檔案缺陷。

總之，療養(yǎng)檔案是療養(yǎng)醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證，是醫(yī)療、教學、科研、法律等不可缺少的療養(yǎng)醫(yī)學資料，嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度，加強療養(yǎng)檔案管理，是提高療養(yǎng)檔案質量、防范醫(yī)療糾紛的重要措施。

[1]曹國英.療養(yǎng)技術常規(guī)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.12-36.

[2010-05-25收稿，2010-06-20修回]

[本文編輯：羨秋盛]

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266071山東青島，濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)（吳忠民）