血清C-反應(yīng)蛋白對(duì)急性肺栓塞近期預(yù)后評(píng)估的初步研究

潘嘯東，李擁軍，馬根山

(1．東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009;2．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇南京 210009)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。PE中又以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)最常見。急性PE臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，重者可表現(xiàn)為休克甚至死亡，預(yù)后差異很大，因此探尋一項(xiàng)能簡單而快速來評(píng)估急性PE預(yù)后的指標(biāo)十分必要。血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體炎癥過程中升高的一種急性期反應(yīng)蛋白，炎癥反應(yīng)可促進(jìn)血液凝固的形成，從而導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞［1］。近來已有大量研究［2－3］表明血清CRP與心血管疾病預(yù)后關(guān)系密切，也有研究發(fā)現(xiàn)血清CRP聯(lián)合血清DD-二聚體(D-dimer)測定能在PE的排除診斷中發(fā)揮重要作用［4－5］，但血清CRP與急性PE近期預(yù)后之間的關(guān)系國內(nèi)外相關(guān)研究尚少，本研究旨在探討血清CRP與急性PE近期預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象選擇

研究對(duì)象選自我院2006年1月～2009年12月住院期間確診為PE患者共計(jì)51例，診斷方法參照2008年ESC急性PE診治指南［6］。其中男26例，女25例，平均年齡(65．86±13．52)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病至入院時(shí)間大于40 d，伴發(fā)急慢性感染、惡性腫瘤、急性心肌梗死、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等疾病。

1．2 方法

51例急性PE患者均經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診，入院后均行血清CRP、血漿肌鈣蛋白I(cT-nI)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约敖?jīng)胸超聲心動(dòng)圖等檢查。其中血清CRP、血漿cTnI及動(dòng)脈血?dú)夥治鼍谏形撮_始PE治療前測定。根據(jù)血清CRP測定值分為CRP≥10 mg·L－1組(n=21)和 CRP ＜10 mg·L－1組(n=30)兩組。兩組患者的年齡、性別等一般情況無顯著性差異，P＞0．05，見表1。參照2008年ESC急性PE診治指南的危險(xiǎn)分層，將患者分為高危、中危及低危，并記錄住院期間入住ICU人數(shù)以及3個(gè)月內(nèi)死亡人數(shù)。將cTnI≥0．1 ng·ml－1認(rèn)為存在心肌損傷;經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖見右室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱和壓力負(fù)荷過重，認(rèn)為存在右心室功能不全。

表1 兩組患者基本資料比較

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者發(fā)生低血壓、右心室功能不全、心肌損傷以及低氧血癥的情況見表2。除低氧血癥的發(fā)生兩組患者無明顯差異外(P ＞0．05)，CRP≥10 mg·L－1組患者在低血壓、右心室功能不全以及心肌損傷的發(fā)生率上均高于 CRP ＜10 mg·L－1組，P ＜0．05。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查 例

表3 兩組患者危險(xiǎn)分層與預(yù)后情況 例

3 討 論

血清CRP是一種在肝細(xì)胞內(nèi)合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為炎癥或組織損傷情況下的非特異性標(biāo)志物，CRP表達(dá)于血管內(nèi)膜［7］，而各種原因引起的血管內(nèi)皮損傷亦是導(dǎo)致PTE的重要原因，已有研究發(fā)現(xiàn)在靜脈血栓形成和PE的患者中血清CRP水平有不同程度的升高［8］。而CRP的一種亞型mCRP(modified or monomeric CRP)在動(dòng)脈血流中不僅可以促進(jìn)血小板沉積，而且能促進(jìn)血栓的生長［9］。

研究發(fā)現(xiàn)右心室功能不全可促進(jìn)血小板活化，引起左室灌注下降、減少心輸出量［10］。這將導(dǎo)致肝、腎的灌注不足，可能引起血小板激活物質(zhì)的清除減少［11］，血小板釋放血管收縮素可增加肺血管抵抗，加重右心室缺血和功能障礙。Chung等研究發(fā)現(xiàn)急性PE患者血小板活化和右心室功能不全的情況將持續(xù)數(shù)月，血清CRP濃度亦隨之變化［12］。而存在右心室功能不全或損傷的急性PE患者即使未出現(xiàn)低血壓休克其預(yù)后亦不良［13］。已有多項(xiàng)研究表明急性PE患者中cTnI升高者右心功能不全、低血壓休克的發(fā)生率顯著升高，可作為急性PE的近期預(yù)后指標(biāo)［14］。上述研究說明急性PE患者出現(xiàn)右心功能不全、心肌損傷以及低血壓休克均提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。本研究中兩組患者低氧血癥的發(fā)生率未見明顯差異，尚有賴于大樣本研究來證實(shí)急性PE患者血清CRP與低氧血癥發(fā)生之間的關(guān)系。而本研究CRP≥10 mg·L－1組中低血壓休克、右心功能不全以及心肌損傷的發(fā)生率均高于CRP＜10 mg·L－1組，可見急性PE患者血清CRP水平與其是否合并右心功能不全以及心肌損傷有關(guān)。

急性PE臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后差異很大，而其嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系，因此2008年ESC制定了新的指南，強(qiáng)調(diào)急性PE的嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)PE患者的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，建議以高危、中危、低危替代以往的“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等術(shù)語。本研究中CRP≥10 mg·L－1組中的低危患者遠(yuǎn)少于 CRP＜10 mg·L－1組，而高危、住院期間入住ICU以及3個(gè)月內(nèi)死亡患者人數(shù)均明顯高于CRP＜10 mg·L－1組，提示血清CRP可作為預(yù)測急性PE近期預(yù)后的指標(biāo)。血清CRP檢查方法簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)，故對(duì)已確診急性PE的患者應(yīng)常規(guī)行血清CRP檢查，協(xié)助評(píng)估病情、判斷預(yù)后。

［1］LIBBY P，RIDKER P M，MASERI A．Inflammation and atherosclerosis［J］．Circulation，2002，105(9):1135-1143．

［2］GOLDSTEIN J A，CHANDRA H R，O'NEILL W W．Relation of number of complex coronary lesions to serum C-reactive protein levels and major adverse cardiovascular events at one year［J］．Am J Cardiol，2005，96(1):56-60．

［3］TANAKA A，SHIMADA K，SANO T，et al．Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction［J］．J Am Coll Cardiol，2005，45(10):1594-1599．

［4］MITCHELL A M，NORDENHOLZ K E，KLINE J A．Tandem measurement of D-dimer and myeloperoxidase or C-reactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency department［J］．Acad Emerg Med，2008，15(9):800-805．

［5］STEEGHS N，GOEKOOP R J，NIESSEN R W，et al．C-reactive protein and D-dimer with clinical probability score in the exclusion of pulmonary embolism［J］．Br J Haematol，2005，130(4):614-619．

［6］TORBICKI A，PERRIEER A，KONSTANTINIDES S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology(ESC)［J］．Eur Heart J，2008，29(18):2276-2315．

［7］DIEHLE E，HAINES G K 3rd，RADOSEVICH J A，et al．Immunohistochemical localization of modified C-reactive protein antigen in normal vascular tissue［J］．Am J Med Sci，2000，319(2):79-83．

［8］ROUMEN-KLAPPE E M，DEN HEIJER M，van UUM S H，et al．Inflammatory response in the acute phase of deep vein thrombosis［J］．J Vasc Surg，2002，35(4):701-706．

［9］MOLINS B，PENA E，VILAHUR G，et al．C-reactive protein isoforms differ in their effects on thrombus growth［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28(12):2239-2246．

［10］CHUNG T，EMMETT L，KHOURY V，et al．Atrial and ventricular echocardiographic correlates of the extent of pulmonary embolism in the elderly［J］．J Am Soc Echocardiogr，2006，19(3):347-353．

［11］ SEREBRUANY V L．Anti-platelet therapy for congestive heart failure-Is there enough evidence for more aggressive strategies?［M］//GRANT A．US Cardiology．London:Touch Briefings，2004:150-156．

［12］CHUNG T，CONNOR D，JOSEPH J，et al．Platelet activation in acute pulmonary embolism［J］．J Thromb Haemost，2007，5(5):918-924．

［13］KONSTANTINIDES S．Pulmonary embolism:impact of right ventricular dysfunction［J］．Curr Opin Cardiol，2005，20(6):496-501．

［14］MEHTA N J，JANI K，KHAN I A．Clinical usefulness and prognostic value of cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism［J］．Am Heart J，2003，145(5):821-825．