延髓腫瘤的圍手術期管理

穆林森,郭 萍,陳玉惠,趙敬河,李中華,袁士博,牛運祺

(1.哈爾濱醫科大學附屬第五醫院,黑龍江哈爾濱 150000;2.大慶總院集團,黑龍江 大慶 163316)

延髓是腦干的重要組成部分,為重要的為生命中樞,其主要功能為控制呼吸、心跳、消化等,多年來人們對延髓腫瘤的手術治療是慎之又慎,由于其手術后常并發呼吸功能障礙等并發癥,因而圍手術期管理顯得特別重要。

1 一般資料

本組病例收集了天壇醫院神經外科 2007— 06～ 2009—06經顯微手術治療的延髓腫瘤患者43例(其中星形細胞瘤13例中 ,室管膜瘤 9例,血管網狀細胞瘤10例。海綿狀血管瘤11例。),其中男 18例 ,女 25例 ,男:女為 1:1.5;年齡 11～ 57歲 ,平均為33.9歲。病程0.5～ 120個月,平均為 10.7個月。合并腦積水的9例,其中并發脊髓空洞的 2例 ,手術前行腦室腹腔分流的 2例。

2 診斷及治療

所有患者手術前長常規行頭顱 CT、MRI檢查,對于囊變星型細胞瘤的病例給予 DSA檢查以與血管網織細胞瘤相鑒別,對于考慮海綿狀血管瘤的病例均行在此處鍵入公式。頭顱 CT檢查以證實是否有出血。對于血管網織細胞瘤診斷不明確或者巨大血網給予 DSA檢查。

所有手術在全麻下進行,采用枕下后正中入路切除腫瘤。術中常規給予腦干誘發電位監護,對于多結節病人術中利用彩超協助尋找瘤壁結節。手術后常規進行血氣分析,必要時氣管切開,留置胃管。手術后患者常規回重癥病房進行生命體征及瞳孔、意識的監護。保留氣管插管到次日晨,待吞咽、咳嗽等反射恢復后可考慮拔管。能否安全拔管即是否需行氣管切開我們是從以下六個方面來考慮的:①意識情況;②主動咳嗽情況;③被動咳嗽情況;④口腔分泌物多少;⑤伸舌是否對稱、有力;⑥血氣分析情況。對于手術后繼發腦積水的患者常規給予分流手術。

3 結果

43例患者手術前均行頭顱 M RI檢查,其中有13例患者給予 DSA檢查:8例血網患者,5例星型細胞瘤患者。手術全切除 35例,海綿狀血管瘤患者均能做到全切,但對于星型細胞瘤及室管膜瘤由于其分級因素很難做到徹底切除。血管網織細胞瘤由于其為多發結節故也1例有小的結節遺漏。43例患者手術前均行頭顱 M RI檢查,13例患者術前行 DSA檢查。手術全切35例,近全切除8例 ,胃出血5例 ,分流 4例。氣切9例,鼻飼進食13例,死亡1例。手術后平均住院天數為15d。如表1。

表1 患者手術及術后情況

4 討論

4.1 手術前影像診斷及處置

(1)星形細胞瘤 CT表現常示低密度,腦干彌散性增粗,延髓形態改變,第四腦室變小或移位。13例患者中,5例注入Gd-DTPA后顯示出不規則、不均勻、不同程度的強化。局灶性星形細胞瘤有兩種類型,一類為實性,CT表現為低密度,可以有不同程度強化,MR表現更加明顯。另一類為囊性,囊內有結節狀生長之腫瘤,囊壁可以有明顯強化,類似血網,但DSA檢查無腫瘤染色,T2無血管流空[1]。(2)延髓室管膜瘤:主要發生于延髓背側,MRI常呈類圓形,可有囊,邊緣清,注藥后囊壁強化,病變可呈不規則不均勻強化。T1加權像上腫瘤實性部分多見等信號,稍高信號強度提示存在瘤內出血。在 T2加權像上,室管膜瘤表現高或等信號強度,瘤周高信號區提示存在水腫。Gd-DT PA注入后,實性腫瘤顯示均勻高信號。(3)海綿狀血管瘤:不同出血時期可有不同 M RI表現。急性期平掃可見病變呈類圓形,邊界清楚。病灶內部呈高信號強度,提示有亞急性或慢性血腫,為血紅素及代謝產物;周圍常為環形低信號區,系含鐵血黃素沉積。(4)血管網織細胞瘤:根據 M RI我們可以將延髓血網分為實質型、囊實型。延髓血網以實質型為主,囊實型少見。實質型血管網織細胞瘤M RI平掃 T1WI像多數為混雜信號,T2W I以高信號為主,常可見點狀或條狀血管流空影像[2]。囊性血網,MRI平掃 TWI像多數為低、等或等、低、高混雜信號 ,T1WI以高信號為主。Gd-DTPA增強后腫瘤或瘤結節明顯強化。DSA表現為類似血管畸形團的腫瘤染色,腫瘤染色強度顯著,可清晰顯示出腫瘤的形態和腫瘤結節的數量及腫瘤的血供來源和引流途徑。延髓血網往往有一支或以上的主要動脈分支供血,延髓血網多以椎基底動脈供血為主。

對于體積大于 3cm× 3cm× 3cm的巨大血網,為防止灌注壓突破我們手術前常規給予栓塞治療[3]。顯微手術一般在栓塞7d后進行,原因是栓塞后灌注壓的再分配要有一個適應過程。本組有3例血網患者手術前接受栓塞治療。本組病例腦積水患者共9例,但手術前行腦室腹腔分流的僅2例,此兩例患者均在外院行的分流手術,原因是外院無法嘗試切除手術,病人腦積水癥狀明顯。一般我們不主張手術前過早的分流,因為腦積水的病人往往以梗阻性腦積水為主,腫瘤切除后往往能夠解除梗阻,恢復正常的腦脊液循環。

4.2 手術中的處置方法及原則

局灶性生長,有囊性變的星型細胞瘤 ,邊界相對清楚,多為低級良性星形細胞瘤,手術易于切除。另有星型細胞瘤程浸潤性生長,邊界不清,常導致延髓整體變粗或偏心性肥大,病理多為Ⅱ～Ⅲ級。手術不易徹底切除。室管膜瘤可單純發生在延髓并向第四腦室內生長;也可向下生長波及上頸髓,腫瘤兩極常有囊,如為惡性室管膜瘤,表現出生長活躍傾向,手術很難徹底切除。海綿狀血管瘤病變內可有含鐵血黃素沉積,鈣化,新鮮與陳舊性血栓。對于以上三種腫瘤我們可以采用分塊切除,先減容后再逐漸剝離腫瘤壁以減少手術對于延髓的牽拉。而血管網織細胞瘤我們不可分塊切除,手術操作要嚴格在腫瘤與腦干之間的膠質增生帶進行,不可誤入瘤腔,需完整切除腫瘤[4]。對于囊實性腫瘤不要先切除囊變后再切除結節,應與瘤結節同時切除,也不要先切開囊壁放液來擴大操作空間后再進行剝離,我們首先要找到瘤壁結節后再沿結節進行剝離,保證瘤結節完整切除,延髓血管網織細胞瘤以實性為主,囊實性為輔。延髓腫瘤的切除我們可以借助術中彩超來尋找結節以免結節遺漏,特別是對于多發血網的瘤結節的尋找具有重要意思。手術中常規神經電生理的檢測,對于手術操作具有提醒和指導意義,如果手術剝離過程誤入腦干以及靠近腦干核團及顱神經都會有警示作用。

4.3 手術后處置

延髓是腦干的重要組成部分,為重要的為生命中樞,其主要功能為控制呼吸、心跳、消化等。因而延髓腫瘤術后病人除了頸部疼痛,肩背部麻木,肢體功能改變等癥狀外常出現以吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、甚至呼吸困難等癥狀。因而手術后病人呼吸功能的管理顯得相當重要。手術后病人常可發生消化道出血,常規給予抑酸及胃腸道黏膜保護劑,由于有后組顱神經麻痹病人常合并咽反射障礙及吞咽困難,我們應給予鼻飼營養,另外對于手術后出現意識不清、口腔分泌液較多、不能主動咳嗽、咳痰無力、伸舌無力甚或不對稱、血氣分析提示 CO2潴留的患者要早期氣管切開,謹防誤吸及窒息,本組共有9例患者給予氣管切開,13例患者給予鼻飼營養。但對于手術后并發腦積水的患者要及時分流,解除腦脊液循環障礙。本組共有4例并發腦積水手術后給予分流手術。本組只有1例病人由于合并再生障礙性貧血凝血功能障礙,手術后創面出血形成腦疝而死亡。延髓是腦干的重要組成部分,為重要的為生命中樞,圍手術期管理對保證手術的順利進行及保障病人生命具有重要意義。

[1]王貴懷,王忠誠,張俊廷 ,等.延髓腫瘤 68例臨床分析 [J].中華醫學雜志,2000,3:208

[2]陳東,潘恒,陳武標,等.M RI及 M RA診斷小腦實質型血管網織細胞瘤 [J].實用放射學雜志,2009,5:621-624

[3]Wang Y,Wang Y,Gao X,et al.Intraoperative sonographically guided resectionof hemangioblastoma in the cerebellum[J].J Clin Ultrasound,2006,34:247-249

[4]延鵬翔,王忠誠,于春江,等.小腦實性血管網織細胞瘤的診斷和顯微外科治療 [J].中華外科雜志,2004,42:777-780