子宮切除術三種不同術式臨床分析

張燕,劉穎

子宮肌瘤是婦科常見病及多發病,是女性生殖器官最常見的良性腫瘤,發病率占育齡期婦女的 20%～25%。藥物治療效果不佳,多數需要手術治療。其中子宮全切術是最常用的手術方式,過去主要是經腹部子宮全切術,其缺點是腹部創傷大、術后恢復慢。隨著微創手術應用,經陰道子宮全切術 (TVH)、腹腔鏡輔助經陰道子宮全切術 (LAVH)等微創術式,以其創傷小、恢復快的特點,逐漸被人們所接受。本文通過回顧性分析我院 160例子宮切除患者的臨床資料,對經腹部子宮全切術 (TAH)、TVH和 LAVH 3種子宮切除術臨床效果進行評價分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2004年 1月—2009年 1月我院婦科 160例行全子宮切除術的子宮肌瘤患者為研究對象,年齡 32～72歲,平均 44歲;子宮大小 10～20孕周。患者均因子宮良性病變行全子宮切除術,術前行宮頸細胞學檢查及必要時行診斷性刮宮,排除子宮頸和子宮內膜惡性病變,術后送病理證實標本為良性病變。按術式分為 TAH組 66例,TVH組 70例,LAVH組 24例。既往史:TAH組剖宮產史 4例,闌尾炎手術史 1例,輸卵管妊娠手術史 1例;TVH組闌尾炎手術史 4例,輸卵管妊娠手術史 2例;LAVH組闌尾炎手術史 1例,輸卵管妊娠手術史 1例。3組患者年齡、產次、子宮大小、既往手術史比較,差異無統計學意義 (P＞0.05,見表 1),具有可比性。

表 1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in three groups

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前 1 d清潔外陰部,準備腹部和外陰部皮膚。術前 1 d口服緩瀉劑,必要時于手術當天肥皂水灌腸。TAH組術前留置導尿管。LAVH、TVH組術中留置導尿管。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 TAH 采用硬膜外麻醉或全身麻醉,行傳統開腹手術。

1.2.2.2 TVH 硬膜外麻醉或全身麻醉,取膀胱截石位,暴露宮頸,沿陰道穹隆環切陰道壁,分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙,剪斷主韌帶,不鉗夾、不縫扎,上推主韌帶斷端,暴露子宮血管,鉗夾并切斷,縫扎子宮血管。切開陰道后穹隆,緊貼宮頸剪斷子宮骶骨韌帶。打開膀胱反折腹膜進入腹腔。切除部分宮頸,牽出子宮,結扎圓韌帶輸卵管及卵巢固有韌帶。子宮體積較大者,可行子宮肌瘤剔除、半切開或挖核縮小子宮體積后再處理圓韌帶,輸卵管及卵巢固有韌帶。探查附件,必要時作附件切除或者卵巢囊腫剝除。1-0可吸收線連續一層縫合前后盆腔腹膜及陰道壁黏膜。陰道內置碘伏紗布壓迫止血,24 h取出。

1.2.2.3 LAVH 全身麻醉,取膀胱截石位,放置腹腔鏡器械,充氣,檢查盆腔臟器,了解雙側卵巢輸卵管情況,如有盆腔粘連,分離粘連帶,如切除附件即雙極電凝燒灼并切斷骨盆漏斗韌帶。至此轉入陰道手術,方法同上,附件隨子宮體自陰道牽出并切除,并將圓韌帶縫合固定于陰道斷端上。重新充氣后,清洗盆腔,確認無活動性出血后排出氣體,縫合臍孔及下腹兩側切口。

1.3 觀察指標 觀察 3組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院天數、術后鎮痛藥使用率和術中術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 11.5軟件包進行統計學分析,計量資料采用±s)表示,采用 t檢驗;計數資料用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院天數、術后鎮痛藥使用率比較,差異均有統計學意義 (P＜0.05)。TVH組和 LAVH組以上指標較 TAH組均明顯降低,差異有統計學意義 (P＜0.05);LAVH組下床活動時間較 TVH組明顯延長,差異有統計學意義 (t=2.82,P＜0.05);TVH組和 LAVH組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院天數、術后鎮痛藥使用率比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.2 3組術中術后均無相關并發癥發生。

3 討論

目前子宮切除術途徑的選擇眾說不一[1],近年來,有關子宮切除手術途徑的探討多有報道,TAH是最傳統最基本的手術方式,適應證最廣泛,凡需行子宮全切術的病例均可施行該術式,巨大子宮、嚴重盆腔粘連、子宮肌瘤剔除史等手術難度大的患者 TAH較其他手術方式更為適宜、安全。

陰式手術是利用陰道自然穴洞施行手術,無論從微創還是經濟角度,TVH都是比較理想的術式,是目前認為最微創、最符合循證醫學原則的術式[2-3]。術后腹部不留瘢痕,較少發生腸粘連、腸梗阻等并發癥。若合并盆底疾病可以同時手術治療,本研究結果顯示,TVH組患者因不需逐層切開止血,術后關腹僅 1層,手術時間短、術中出血少,且對腹腔的干擾輕,故術后疼痛輕、肛門排氣時間和下床活動時間早、恢復快、住院天數少。國外報道 TVH達到子宮切除術的80%～90%,尤其對于肥胖、糖尿病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者,是一種理想的術式[4]。TVH以往僅用于子宮脫垂患者,現也較廣泛地用于有子宮切除指征的非脫垂子宮。但 TVH存在其局限性,手術視野小、部位深、暴露不良、操作困難,很多學者認為手術指征受到限制[5]。術前必須考慮子宮的大小、活動度及陰道的彈性和容量。盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、懷疑或確定子宮惡性腫瘤、盆腔手術史、附件病變者、未產婦、子宮闊韌帶肌瘤不適宜行 TVH。經陰道手術雖具有諸多優點,但因術野狹小,手術困難程度高于傳統開腹手術,故要求醫務人員熟悉盆腔的局部解剖關系和具有嫻熟的手術操作技術。尤其在推開膀胱直腸間隙時,有誤將膀胱認做腹膜反折剪開,或找不到直腸子宮間隙直接剪開腸壁的可能性,或者分離此二間隙時誤進入子宮漿肌層,此時有較多出血,難以打開腹膜。正確的分離層次有賴于陰道切口的深度,深達宮頸筋膜,剪開膀胱宮頸筋膜,示指上推膀胱或直腸時較容易,有一種滑感為正確。另外陰道拉鉤兼有暴露和對盆腔臟器的保護作用,尤其后者,故在剪開腹膜,外翻子宮時不可輕易拿出拉鉤。配合默切的醫療小組成員非常重要,陰道手術術野小,位置深,對打結技術要求較開腹手術高,一旦結線松弛,血管滑脫,則不易尋找,導致手術出血增多,或術后形成血腫,嚴重者需二次手術。手術助手要有熟練的開腹手術經驗,高超的打結技巧,以及術者和助手的默契配合。本組手術均由技術熟練的醫師操作,均無并發癥發生。

表 2 3組術中術后情況比較 (±s)Table 2 Comparison of postoperative situation in the three groups

表 2 3組術中術后情況比較 (±s)Table 2 Comparison of postoperative situation in the three groups

注:☆為χ2值,余檢驗統計量值為 F值;與 TAH比較,*P＜0.05,與 TVH組比較,▲P＞0.05,與 TVH組比較,△P＜0.05

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(h)下床活動時間(h)術后住院天數(d)術后鎮痛藥使用率〔n(%)〕TAH組 66 60±11* 131±63* 30±15* 44±11* 6.5±1.4* 61(92.42)*TVH組 70 46± 9▲ 81±45▲ 23±9▲ 24± 9△ 5.6±1.4▲ 34(48.57)▲LAVH組 24 50±12 93±55 24±12 29±11 5.6±1.6 16(70.83)檢驗統計量值30.85☆P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 40.88 14.31 10.29 62.01 7.34

LAVH是近年來發展起來的微創手術,其優勢在于既保留了 TVH的優點,又具有腹腔鏡輔助的獨特優越性,LAVH能使 90%的患者避免開腹手術[6-8],使不適宜行 TVH的患者經腹腔鏡輔助可轉為經陰道手術,擴大了 TVH的適應證,彌補了單純 TVH的不足。有學者認為,LAVH可以使 15%～30%的 TAH手術轉為創傷小、恢復快的陰式手術。腹腔鏡手術具有放大手術視野、徹底止血、清除血塊等優點。既可通過腹腔鏡檢查盆腔、腹腔臟器,直視卵巢、輸卵管情況及診治盆腔并存疾病,并可在直視下分離盆腹腔粘連,鏡下切斷骨盆漏斗韌帶,增加了手術的安全性。術畢再次檢查盆腔,有效止血,減少并發癥的發生。即使有盆腔粘連、合并附件病變的患者也可行 LAVH,這使陰式手術更安全、準確,損傷小,擴大了 TVH的適應證。Kreiker等[9]的一項前瞻性研究認為,手術醫生在經過正規訓練后,LAVH的手術時間可明顯縮短,且并不增加手術并發癥的發生率。LAVH弊端在于手術費用較高,這主要與腹腔鏡手術器械、材料價格昂貴有關。Hid lebaugh[10]對 502例不同途徑的子宮切除術研究發現,老年婦女應選擇開腹途徑,而少用腹腔鏡,因為老年婦女的呼吸系統和循環系統多有不同程度障礙,腹腔鏡途徑增加了手術的危險性。LAVH不但要求具有熟練的陰式手術技術,而且要有嫻熟的腹腔鏡下操作技術,同時要求操作仔細認真,止血徹底。

總之,子宮切除 3種不同手術方式,適用于不同人群,根據患者子宮肌瘤的大小、盆腔情況、手術史、全身情況、內外科合并癥等綜合情況,因人而異選擇不同的手術方式。TAH是不能廢棄的手術方式。微創技術 (LAH,LAVH)在婦科疾病的治療上有著非常廣闊的應用前景,具有創傷小、痛苦小、出血少、術后無粘連、腹部皮膚無瘢痕和住院時間短等顯著特點,是在適應證具備條件下的首選術式。同等條件下,選擇最合適的手術方式,揚長避短,達到最佳治療效果。

1 魯永鮮 .子宮切除途徑的選擇趨勢 [J].中華婦產科雜志,1998,33(8):507-509.

2 冷金花,郎景和 .三種不同全子宮全切術對患者圍手術期生活質量的影響和衛生經濟學研究 [J].中華婦產科雜志,2004,39(5):315-318.

3 楊艷瑞,康薷云,李曉紅 .陰式子宮肌瘤剔除術 30例臨床分析 [J].河北醫藥,2007,29(3):230.

4 Kovac SR.Guidelines to determ ine the routeofhesterectomy[J].Obstet Gyneco,1995,85(6):18.

5 許蘇華,戎美鳳,戎云青 .腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床研究 [J].中國微創外科雜志,2006,6(1):631.

6 Reich H.Laparoscopic hysteretomy[J].Surgical Laparosc Endose,1992,85(1):18-23.

7 紀曄 .腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床進展 [J].河北醫藥,2007,29(8):871.

8 馮怡辰,馬彩鈴 .腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術新進展 [J].中國全科醫學,2009,12(5):820.

9 Kreiker GL,Bertoldi A,Larcher JS,et al.Prospective evaluation of the learning curve of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy in a university hospital[J].JAm Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(2):229-235.

10 Hidlebaugh DA.Costand quality-of-life issues associated with different surgical therapies for the treatment of abnormal uterine bleeding[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27(2):451-465.