120例慢作用藥治療后類風濕關節炎證候變化研究

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(1.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830011l;2.新疆醫科大學第五附屬醫院,新疆 烏魯木齊 830011)

類風濕關節炎(RA)是以對稱性、進行性及侵蝕性的關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，目前對其病因尚未完全明了，西醫治療以慢作用藥為RA的首選治療方案，這類藥物主要包括氨甲蹀令、來氟米特、硫酸羥氯喹、金制劑等。由于服藥時間長，常有胃腸道反應、肝腎功能損害、粒細胞減少等不良反應，患者常難以堅持。大量的臨床觀察和基礎研究表明，中醫藥在治療RA方面具有安全性、有效性,可從多方面顯示整體綜合療效的優勢[1]。RA屬中醫“痹證”范疇，近年來結合RA的特點，在辨證論治、辨病論治及中西醫結合方面進行了大量研究。但是由于DMARDS應用后炎癥反應下降和明顯的不良反應，也會引起證候的變化。為了更準確地把握這一階段的證候規律，更有效地指導臨床辨治，本文對采用非隨機對照類臨床實驗方法調查的191例RA患者的癥狀、體征(包括舌脈象) 等臨床資料進行統計分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例來源于2008年12月-2009年12月新疆醫科大學附屬中醫院、新疆醫科大學一附院、新疆醫科大學第五附屬醫院的門診、住院病人,確診為RA者，治療組120例,對照組71例。治療組男27例，女93例；年齡最小26歲，最大70歲,平均(49±11.96)歲；平均病程(17.47±7.51)月。對照組男12例，女59例；年齡最小25歲，最大70歲，平均(50±11.51)歲；平均病程(16.45±6.94)月。癥狀及關節癥狀量化積分均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 西醫診斷標準 參照美國風濕病學會1987年修訂的標準。X線分期:Ⅰ期：正?；蜿P節端骨質疏松；Ⅱ期:關節端骨質疏松,偶有關節軟骨下囊樣破壞或侵蝕改變；Ⅲ期:明顯的關節軟骨下囊樣破壞，關節間隙狹窄，關節半脫位等畸形；Ⅳ期:除Ⅱ、Ⅲ期改變外，有纖維性或骨性強直。

1.3 中醫診斷及辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]和《實用中醫風濕病學》[3]制訂，分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、痰瘀阻絡型、肝腎虧損型、氣血兩虛型。

1.4 納入標準 (1)符合上述診斷標準的關節炎進展為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的RA患者。(2)年齡25～70歲。

1.5 調查方法與質量控制 以文獻研究、專家咨詢為基礎, 制定臨床病例調查表。并對參與臨床調查的中醫師進行了培訓，完成了一致性檢驗(癥狀一致率≥0.75)。用Epidata建立病例數據庫, 所有數據均采用雙人雙機錄入方法, 并通過軟件進行校對。證候判斷用單盲法，由兩名副主任醫師嚴格按照證候評價標準進行證候分型判斷。

2 方法

2.1 研究方法 (1)采用臨床病例調查方法,收集所有納入的RA患者治療前后癥狀、體征(包括舌脈象) 等臨床資料，并對臨床資料進行統計分析。(2)治療組給予常規慢作用藥治療，對照組給予非甾體類抗炎藥加中藥治療。(3)兩組治療后的觀察時點為(90±7)d。

2.2 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，多組計量資料用單向方差分析。

3 結果

3.1 癥狀變化比較 兩組治療前癥狀無顯著性差異(P>0.05)，治療后差異顯著(P<0.05)。癥狀(>30%者):兩組治療前均以關節游走痛、遇冷加重、活動受限、肢體沉重、脈弦緊、關節漫腫、遇冷加重、肢體沉重、煩躁、自汗為主；治療后治療組以腰膝酸軟、脫發、面色白光白、畏寒、面色無華、乏力、頭暈、納呆、舌暗淡、舌苔白、肌膚甲錯、口鼻干燥為主；對照組以關節游走痛、遇冷加重、關節重著、小便黃、苔薄黃、脈弦滑、潮熱為主。

3.2 兩組證候變化比較 見表1，表2。

表1 兩組治療前后證候變化比較 例(%)

表2 治療組治療后有效病例證候變化比較 例(%)

3.3 兩組治療前后關節評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后關節評分比較

4 討論

近年來，中醫藥在診治RA方面，秉承傳統辨證并結合西醫實驗室檢查進行了大量有益探索，在臨床診治中取得較好療效[4-6]。證候作為中醫診療的核心,仍然是臨床研究的重要內容[7-8]。本文研究結果顯示：慢作用藥組與非甾體類抗炎藥加中藥組都明顯改善了患者的關節癥狀和實驗室指標，慢作用藥對于濕熱阻絡、寒熱錯雜證療效較好。慢作用藥治療后的患者在病情好轉的同時，肝腎虧損、痰瘀阻絡、氣血虛弱證明顯增多。由于慢作用藥主要通過抑制或調節(以抑制為主)機體免疫反應中的某一環節而起控制病情發展和減緩關節繼續破壞的作用。應用后免疫性炎癥反應下降，關節腫痛明顯減輕，按照中醫“取向比類”的認識方法，從“陰陽”屬性上來講，這種抑制是屬于“陰”的，長期應用，必積陰成“毒”，損傷陽氣，導致“陽”的不足。陽氣虧虛，溫煦無力，氣、血、精、津液無以生成，則虛證叢生，五臟虛損，結合本病重在肝、腎、脾胃；推動無力，氣血津液運行不暢，則有瘀滯之虞，而成痰瘀互結之患。

慢作用藥治療后，RA患者肝腎虧損、痰瘀阻絡、氣血虛弱證增加。在臨床診治慢作用藥治療后的患者時，應重視肝腎虧損，氣血虛弱，痰瘀阻絡，從“未病先防”的思想，在應用慢作用藥時，加強溫通陽氣、補益肝腎、化痰祛瘀之法，則可取得更滿意的臨床療效。

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[2]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002:115-117.

[3]路志正,焦樹德.實用中醫風濕病學[M].北京:人民衛生出版社,1996:459.

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