綜合方法治療腰椎間盤(pán)突出癥100例

，，，

(翁源縣人民醫(yī)院 骨科，廣東 翁源 512600)

腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)的腰腿痛疾病，主要表現(xiàn)為腰臀部疼痛、下肢放射痛、下肢麻木等，非手術(shù)治療仍然是主要的治療方法之一。由于其發(fā)病的機(jī)理復(fù)雜，單一方法收效不令人滿(mǎn)意。筆者采取綜合療法治療腰椎間盤(pán)突出癥100例，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇翁源縣人民醫(yī)院骨科住院及門(mén)診100例，男63例，女37例;年齡18～65歲，平均(45.63±5.82)歲；病程3 d～21年，平均(5.3±1.3)年。全部病例均有下腰痛癥狀,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性<30° 21例，>30°<60° 57例，>60°<90° 13例，陰性9例。僅腰痛者17例，僅臀部痛者20例，僅腿痛者12例,腰痛伴下肢放射痛者51例。CT與MRI檢查顯示:在L2～3椎間盤(pán)突出7例，L3～4椎間盤(pán)突出9例，L4～5椎間盤(pán)突出30例，L5～S1椎間盤(pán)突出19例，L2～3、L3～4椎間盤(pán)突出3例，L4～5、L5～S1椎間盤(pán)突出25例，L2～3、L3～4、L4～5椎間盤(pán)突出3例,L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤(pán)突出4例。所有病例均經(jīng)對(duì)患者的癥狀、體征、X線片及CT或MRI檢查確診。根據(jù)癥狀、體征及CT或MRI掃描將其分為急性期緩解期。潛伏期除外，其中急性發(fā)作期30例，緩解期70例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》為診斷依據(jù)[1]：(1)有腰部慢性損傷史;(2)腰痛伴有明顯的下肢發(fā)射痛或麻木感；(3)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(+)；(4)CT或MRI掃描提示椎間盤(pán)突出或/和膨出。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腰椎管狹窄,椎小關(guān)節(jié)紊亂，馬尾神經(jīng)瘤，或硬膜外腫瘤，脊神經(jīng)根炎，腰部筋膜炎，梨狀肌綜合征，腰骶部先天性畸形;(2)腰椎有骨折、脫位、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤；(3)腰椎內(nèi)有占位、高位脊髓壓迫；(4)合并有內(nèi)臟器官急重癥患者。

2 治療方法

2.1 牽引 采用廣州產(chǎn)ATA-2D型腰椎自動(dòng)牽引床，患者仰臥位,分別固定骨盆和胸廓作對(duì)抗?fàn)恳扇￠g斷牽引(牽引5 min、休息2 min)。其重量根據(jù)患者病情確定為體重的40%～60%以不產(chǎn)生疼痛為宜，每次30 min；年齡較大者重量可適當(dāng)減輕。

2.2 中藥內(nèi)服 益氣活血通絡(luò)中藥：補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝、黃芪、黨參、白術(shù)、威靈仙、木瓜等，并隨證加減。每日1劑，加水500 mL，煎至200 mL，早晚分服。

2.3 針灸治療 L4～5或L5～S1棘突兩旁的壓痛點(diǎn)或腰部夾脊穴為主,根據(jù)疼痛部位辨經(jīng)配穴，痛在太陽(yáng)經(jīng)取秩邊、承扶、殷門(mén)、委中、承山、昆侖，痛在少陽(yáng)經(jīng)取環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘，混合型取臀部阿是穴、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、外丘等。每次取6～8穴，針秩邊、環(huán)跳穴時(shí)針感應(yīng)達(dá)患側(cè)肢體末端。針刺得氣后接治療儀。頻率急性期選持續(xù)波，緩解和康復(fù)期選疏密波，刺激強(qiáng)度以患者能耐受的最大強(qiáng)度為宜，每次20 min。

2.4 推拿治療 解除牽引后用揉、滾、捏法使患者腰部肌肉放松，再依患者年齡、病情、體重情況及腰部活動(dòng)受限的方向，靈活應(yīng)用一種或幾種手法進(jìn)行治療。(1)牽抖法:患者俯臥位，雙手握住床頭或有助手固定患者肩部，術(shù)者雙手握住患者雙踝，在用力牽引的基礎(chǔ)上，進(jìn)行上下抖動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行3～4次；(2)按揉點(diǎn)穴法：取俯臥位，兩腿伸直，自第1胸椎開(kāi)始，沿督脈向下按，直至腰骶部，可配合用揉、滾等手法作用于腰、臀部軟組織，在腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、秩邊、昆侖、阿是穴等穴作重點(diǎn)點(diǎn)揉，并適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)刺激；(3)側(cè)位斜扳法:取側(cè)臥位，患者在下面的下肢自然伸直，上面的下肢微屈髖屈膝，術(shù)者面對(duì)病人，一手肘部抵壓臂部，另一手抵扶肩前部，雙手同時(shí)用力作相反方向緩緩使腰部旋轉(zhuǎn)；(4)壓膝曲腰法:患者仰臥，雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)極度屈曲，術(shù)者一手臂放于其兩膝關(guān)節(jié)前部用力往下壓，使膝關(guān)節(jié)緊貼胸壁，另一手托住其尾骶部，迫使腰骶作極度屈曲，連續(xù)操作10次。以使骶髂關(guān)節(jié)松解分離；(5)拔伸按壓法:患者俯臥，術(shù)者一手掌緊壓患者腰部病變部位，另一手前臂托住患者雙下膝關(guān)節(jié)上部，雙手協(xié)同用力，將雙下肢向上方抬起，使腰部過(guò)伸，反復(fù)3～5次，用力由輕到重，推拿每天1次，每次20 min，1周為1個(gè)療程；(6)拍打法：以手掌或小魚(yú)際的力量沿腰大肌自上而下反復(fù)推按5～6次，并拍擊腰背部?jī)蓚?cè)的骶棘肌，以放松收勢(shì)。

2.5 腰背肌鍛煉 仰臥挺腹、背飛、直腿抬高等運(yùn)動(dòng)，早晚各10～20個(gè)，堅(jiān)持1月;倒走，每日1次，每次30 min，堅(jiān)持1月。

2.6 辨病之緩急 (1)急性期:發(fā)病急，有典型的癥狀和體征，腰痛及下肢麻痛劇烈，呈強(qiáng)迫體位，直腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。髓核突出部位的神經(jīng)根炎性水腫處于嚴(yán)重階段。治療以消炎、脫水、止痛為主，采用藥物治療，持續(xù)牽引或不牽引，絕對(duì)臥床休息，以減少突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激，配以針灸、物理治療；(2)緩解期:此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有典型的根性坐骨神經(jīng)痛，但程度較急性期大有減輕，生活可自理，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。其神經(jīng)根炎性水腫進(jìn)入消散階段。治療以舒筋活絡(luò)，整復(fù)畸形，促進(jìn)髓核回納解除神經(jīng)根壓迫為主。采用牽引、針灸、物理治療、推拿(手法刺激量適當(dāng)增加)、腰背肌功能鍛煉等。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腰腿痛及下肢放射痛明顯減輕或消失，脊柱活動(dòng)度及直腿抬高試驗(yàn)基本正常，能從事較輕的工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛及下肢放射痛癥狀減輕、脊柱活動(dòng)度及直腿抬高試驗(yàn)有改善，但不能堅(jiān)持工作；無(wú)效：治療前后癥狀，體征無(wú)變化。

3.2 治療結(jié)果 顯效21例，良56例，可12例，差11例，有效率89.00%。另外,所有病例均進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、改良日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分(M-JOA),運(yùn)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3.3 治療前后VAS、M-JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后VAS、M-JOA評(píng)分比較

4 討論

腰椎間盤(pán)突出癥[1-2]，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹證”“骨痹”范疇。其病因病機(jī)主要為正氣虛損，外傷及風(fēng)寒、濕邪等侵襲，致使腰腿部氣機(jī)郁閉，血瘀濕滯而引起的一系列癥狀[4]。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，在中醫(yī)平衡觀、整體觀和辨證施治的觀點(diǎn)指導(dǎo)下，總結(jié)治療腰腿痛的主要原則是益氣活血、通絡(luò)止痛，從內(nèi)而治，整體調(diào)節(jié)，篩選中藥組成益氣活血通絡(luò)方[5]。以黃芪、白術(shù)、黨參為君藥以補(bǔ)中益氣；輔以補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝等活血通絡(luò)，共為臣藥；配以木瓜、威靈仙、海風(fēng)藤、白芍舒筋通絡(luò)為佐藥；再以大棗調(diào)中和胃為使藥。全方共奏補(bǔ)腎壯骨、益氣健脾、活血通絡(luò)之功。

牽引是治療腰間盤(pán)突出癥的主要保守療法之一，通過(guò)牽引可放松和緩解椎旁肌肉的緊張及痙攣，使腰椎間隙加寬，促進(jìn)髓核回納，消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激，促進(jìn)炎癥、水腫的吸收[6]。同時(shí)，采用電針結(jié)合手法治療以恢復(fù)神經(jīng)傳遞，松解壓迫，消除炎癥，改善癥狀。電針刺激脊神經(jīng)，激發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，改變紊亂的信息通道，并可活血祛瘀，通經(jīng)止痛，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，消除組織黏連及神經(jīng)壓迫，針刺夾脊穴等通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)治療相應(yīng)的牽涉痛。運(yùn)用手法可直達(dá)病所，有效地改變病損節(jié)段的異常受力狀態(tài)，解除腰部肌肉痙攣，恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡，改善局部血液循環(huán)和代謝，縮短炎癥期，減輕神經(jīng)根及周?chē)浗M織水腫，抑制炎性肉芽增生及黏連，達(dá)到緩解疼痛和促進(jìn)組織修復(fù)的目的。但如何控制按摩的量則是要注意的問(wèn)題，過(guò)量使癥狀加重而不能起到正性作用，所以量化是關(guān)鍵[7]。同時(shí)在腰痛癥狀緩解后，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，逐漸增強(qiáng)腰背肌的肌力，調(diào)整腰椎在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中因主動(dòng)肌和拮抗肌肌力的不平衡所致的錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，穩(wěn)定腰椎體結(jié)構(gòu)組織生物力學(xué)平衡，對(duì)鞏固療效，防止復(fù)發(fā)有著重要的意義。另外，分清疾病的緩急，在腰椎間盤(pán)突出癥不同時(shí)期，針對(duì)其不同病理變化，合理搭配各種治療方案顯得尤為重要。

[1]吳少禎.常見(jiàn)疾病的診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:700.

[2]岳壽偉,劉慶.腰腿痛發(fā)病機(jī)制研究[J].現(xiàn)代康復(fù),2002,6(6下):17-24.

[3]Shinder V,Govrin-Lippmann R,Cohen S,et a1.Structural baisis of sympaihetic-sensoyr coupling in rat and human dorsal root ganglia following peripheral nerve injury[J].J Neuroytol,1999,28(9):743.

[4]梁倩倩,梁茂新,王擁軍,等.古今中醫(yī)藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的比較研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(2):68.

[5]楊友發(fā).從痹論治腰椎間盤(pán)突出癥220例[J].四川中醫(yī),2005,23(11):82-83.

[6]朱謙,韓慶生,趙力.腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療及隨訪觀察[J].中華理療雜志,2000,23(6):325-327.

[7]吳甲釗.牽引加手法治療腰椎間盤(pán)突出癥267例療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(3):33-34.