陰式子宮切除的臨床應用分析

杜金娥 張曉萍

1 資料與方法

1.1 資料來源 2003年8月～2009年12月在我院婦科住院的170例子宮切除術患者臨床資料匯總、分析。

1.2 一般資料 治療組82例，采取陰式子宮切除，年齡40～75歲，平均(62±2)歲；手術指征為子宮脫垂，子宮肌瘤，功血，子宮肌腺癥，合并陰道壁膨出患者。同期住院手術指征相同的病例經腹子宮全切除術(TAH)為對照組，共88例，年齡33～72歲，平均(56±2)歲。均無腹、盆腔手術史。兩組術前經盆腔B超及婦科檢查，了解子宮大小、活動度及雙附件有無病變，并行陰道細胞學檢查。常規宮頸刮片及必要時行診刮排除子宮惡性變。病變子宮大小以孕月表示，分為子宮正常大、≤3孕月、3孕月三類。兩組病例一般資料比較差異無統計學意義。

1.3 手術方法 患者術前常規備血、備皮、禁飲食、灌腸，采用連續硬膜外或全身麻醉。患者取膀胱截石位，臀部超出手術臺邊緣10cm。術前3d行碘伏陰道擦洗2次。

手術步驟：①4號絲線將兩側小陰唇固定于大陰唇外側皮膚上，充分暴露陰道口，金屬導尿管導尿。1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液(400mL生理鹽水+1/3支腎上腺素)分別注入陰道全穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，使局部黏膜稍水腫為度。②在膀胱最低位下0.5cm沿陰道穹隆“∩”型切開陰道壁，切口深度為陰道壁全層至宮頸筋膜。③提起陰道切口緣，剪開膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織，自宮頸中線分離膀胱間隙。陰道拉鉤向上拉開膀胱暴露兩側膀胱宮頸韌帶及膀胱反折腹膜，貼近宮頸將其剪斷分離。④將膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，將其剪開并向兩側延長，亦可先處理兩側韌帶及子宮血管，反折腹膜常在處理過程中被打開。剪開子宮直腸窩反折腹膜進入盆腔，并向兩側延伸切口。⑤將宮頸向一側上方牽拉，暴露對側宮骶韌帶及主韌帶，緊貼子宮側緣，靠近宮頸鉗夾、切斷、縫扎。⑥將宮頸向對側下方牽拉，暴露一側宮頸韌帶。緊貼宮頸自下而上，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮血管。⑦于子宮峽部切斷宮頸，將子宮向前或向后翻轉，向下牽拉子宮體，暴露一側輸卵管和卵巢固有韌帶。分次鉗夾、切斷、縫扎。同法處理另側后可取出子宮。⑧摘除子宮后，檢查各結扎殘端及雙側卵巢。⑨生理鹽水沖洗盆腔后，從一側開始穿過陰道前壁黏膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁做連續縫合，關閉盆腔及陰道。縫合時將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起，可防止陰道頂脫垂發生。放置碘伏濕紗布，留置導尿管。

1.4 統計學處理 所有統計資料輸入SPSS11.0統計軟件包中行t檢驗，x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組的手術時間及術中出血量比較

表3 兩組的排氣時間及住院天數比較

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 在年齡、切除子宮為正常大小及≤3孕月比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。切除子宮大小3孕月及伴有陰道壁膨出者，兩組相比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 手術時間比較 治療組20min～95min，平均(66±10)min；對照組為38min～120min，平均(84±10)min。平均時間差異無顯著性，P＞0.05。但是，隨著手術技巧的提高及特殊器械的合理使用，手術時間明顯縮短。(表2)

2.3 術中出血 治療組約50～400ml，平均(120±20)ml；對照組約100～600ml，平均(230±20)ml。平均出血量差異有顯著性(P＜0.05)，治療組明顯少于對照組。(表2)

2.4 排氣時間 手術采取硬膜外麻醉或全身麻醉。從術后24h為界，治療組，24h內恢復37例，24h～48h恢復33例，48h以上恢復12例；對照組，24h內恢復13例，24h～48h恢復46例，48h以上恢復29例。差異明顯，P＜0.05。(表3)

2.5 術后住院時間 若無其他合并癥或并發癥，治療組6～9d出院，平均(7.8±1)d；對照組10～18d出院，平均(13.21)d；起居飲食、精神狀況，治療組明顯好于對照組。見表3。

3 討論

3.1 TVH手術適應證 決定采取何種途徑需根據主觀和客觀情況，如醫生所受的訓練、選擇有經驗得力的助手、子宮的大小和活動度以及有無子宮脫垂和惡性變。陰式子宮切除術適用于子宮＜12周妊娠大小，盆腔無粘連，無附件腫塊，個別婦女不愿腹部留下手術瘢痕或腹部過于肥胖者[1]。近年來，隨著手術技巧的改良以及輔助器械的升級和合理運用，對于子宮大于12周妊娠大小、條件良好的患者也可采用此種手術方式。手術成功與否，手術指征的選擇是至關重要的，尤其對腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者最適合[2]。子宮小于孕12周大小，經陰道切除比較安全。無盆腔手術史，子宮闊韌帶肌瘤，無惡性子宮腫瘤或可疑者。必要時行宮頸刮片、活檢及診刮排除惡性腫瘤，并做好中轉進腹的準備，確保手術安全。

3.2 兩種手術方式比較 優點可避免腹盆腔廣泛暴露，盆腔干擾小，又可節省開腹、關腹時間，避免切口感染、裂開等，可縮短手術時間。由于腹腔臟器所受干擾少，腹部無切口，患者可早期離床活動，避免術后諸多并發癥[3]。對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內科合并癥，對開腹手術耐受性差者更是一種理想的術式。TVH存在手術視野小，操作較困難，容易損傷鄰近臟器的缺點，且受子宮大小、盆腔有否粘連、子宮惡變情況的限制。總之，TVH符合臨床微創手術觀點，是一種值得推廣的術式。TAH的優點是不受子宮體積、大小的限制及盆腔粘連的影響，可擴大手術范圍；缺點是創傷大，容易術后引起粘連性腸梗阻、切口感染等，且住院時間長、經濟費用高，加重了患者和家庭負擔。

3.3 TVH術中注意事項 TVH術中操作關鍵在于掌握好切開陰道黏膜的位置及深度，否則易出血；分離膀胱陰道及直腸陰道間隙時，操作要穩、準。切忌過深引起膀胱瘺及直腸瘺。手術是由下向上逐步分離、結扎的，結扎子宮動靜脈是減小子宮體積的先決條件，子宮動靜脈結扎要牢靠，并盡可能地沿子宮體向上多次鉗夾兩側宮旁組織及血管，經此步驟后再行減小子宮體積的各種方法時，子宮不出血或出血很少。在處理子宮血管時，將膀胱自宮頸游離，用拉鉤向上拉開，同時向下牽引宮頸，可使子宮血管結扎處與輸尿管間距增加1cm左右。比經腹手術損傷輸尿管的機會要少。另外各殘端縫扎要仔細以防滑脫。一旦發生，立即開腹手術結扎血管，否則后果嚴重。

總之，選用陰式子宮切除，首先要充分進行術前評估，掌握手術適應證和禁忌證，不可抱有僥幸心理。由于陰式子宮切除創傷小、出血少、腸道幾乎不受干擾，術后腹痛較輕、可以早期下床活動，恢復快、可以減少很多手術后并發癥，腹部不留手術瘢痕的特點，深受患者歡迎，同時也降低了醫療費用、減輕了經濟負擔。但是術者必須熟悉盆腔和局部解剖關系，有豐富的陰式子宮切除術經驗，得力的助手的配合，具備中轉開腹的條件。否則，需慎重選用。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:72.

[2] 劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2003:192.

[3] 柯應夔.臨床婦科學[M].天津:天津科學技術出版社,1992:107.