曲馬多與芬太尼復合羅哌卡因用于鎮痛分娩的比較

吉廷

分娩鎮痛的基本要求是既能達到滿意的鎮痛，又不影響子宮收縮、產科及新生兒的出生質量。羅哌卡因對心臟及神經毒性較小，較低濃度硬膜外給藥時，可產生感覺-運動分離阻滯的效果，適用于分娩鎮痛。在局麻藥中加入少量芬太尼可增強硬膜外局麻藥的鎮痛作用而不增強肌松效應。曲馬多是非麻醉性中樞鎮痛藥可用于分娩鎮痛。本試驗擬通過比較2種不同藥物對硬膜外羅哌卡因分娩鎮痛效應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 足月妊娠孕婦120例，年齡在22～30歲，體重在60～80kg，均為單胎頭位初產，無頭盆不稱，無內科合并癥及其他并發癥，孕周在36～41周，無硬膜外麻醉禁忌癥并要求經陰道分娩者。所有產婦均簽署知情同意書。隨機分為3組：單純羅哌卡因組(1)40例，曲馬多(2)組40例，芬太尼(3)組40例，均采用自控硬膜外鎮痛。3組孕婦年齡、身高、體重差異無顯著性(P＞0.05)，3組均在宮口開大2～3cm時選擇腰2～3間隙行硬膜外穿刺向頭側置管3cm，連續檢測描記胎心、宮縮曲線及氧飽和度、血壓等變化，新生兒出生后采用Apgar評分。

1.2 藥物配置 Ⅰ組為0.2%羅哌卡因；Ⅱ組為0.2%羅哌卡因混合2mg/ml曲馬多(德國格蘭泰有限公司)；Ⅲ組為0.2%羅哌卡因混合0.2μg/ml芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)。

1.3 方法 所有產婦均于鎮痛前開放上肢靜脈通道，并以10ml/(kg·h)速度輸入乳酸鈉林格氏液。行硬膜外穿刺后，向頭側置管，固定導管后注入試驗劑量8ml(為配置藥物)，為了藥液注入的準確性，使用電子鎮痛泵(電子鎮痛輸液泵，上海博創醫療設備有限公司)設定以8ml/h的速度向硬膜外腔注入藥液。PCEA追加藥量每次設定為2ml。

疼痛程度采用VAS評分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。宮縮時VAS評分≤3分為鎮痛有效，注藥后30min宮縮時評分≥3分為無效，PCEA追加藥量2ml/次，觀察15min，如仍無效，可再次追加，但1h內追加藥量不得大于2次。

下肢運動阻滯評分采用改良Bromage評分(MBS)，0分：肌力正常；1分：下肢麻木感，行走時腿軟；2分：不能直腿抬起，但能運動膝關節和足；3分：不能屈膝僅能運動踝關節；4分：運動完全阻滯，膝、踝關節均不能屈曲；5分：下肢不能活動并無知覺。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義

表1 三組鎮痛的VAS評分比較(n=40，±s)

表1 三組鎮痛的VAS評分比較(n=40，±s)

時間 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組鎮痛前即刻 9.6±0.5 9.4±0.7 9.5±0.5鎮痛10min 4.6±0.5 2.6±0.5 2.4±0.6鎮痛30min 3.6±0.4 1.6±0.7 1.7±0.6鎮痛60min 2.6±0.8 1.1±0.5 1.2±0.5宮口開全 2.0±0.5 1.6±0.6 1.7±0.5

表2 三組鎮痛期間分娩方式比較(n=40)

表3 三組新生兒Apgar評分比較(n=40)

2 結果

3組產婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3組鎮痛效果，Ⅱ組、Ⅲ組起效時間明顯比Ⅰ組快(P＜0.01)，并且鎮痛效果Ⅱ組、Ⅲ組比Ⅰ組好(P＜0.01)，見表1。

三組產婦分娩方式比較無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

3組產婦鎮痛期間Bromage評分均為0分，相互比較無統計學意義(P＞0.05)，但其中有一例發生神經根刺激癥狀，為一過性。

3組新生兒出生后不同時點Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

硬膜外分娩鎮痛中，羅哌卡因是目前最常用的局麻藥，由于其鎮痛強度為布比卡因的60%[1]，因此臨床上常配伍一定的鎮痛藥，以降低羅哌卡因的濃度和用量。本試驗表明單純的羅哌卡因液用于硬膜外分娩鎮痛效果比混合液差，并且起效慢，而曲馬多混合羅哌卡因用于分娩鎮痛效果可與傳統的芬太尼混合羅哌卡因效果相當。在3組產婦的分娩方式上與用藥品種及用量無差異[2]。曲馬多用于硬膜外分娩鎮痛，對于新生兒的評分無影響[3]。

綜上所述，曲馬多可用于硬膜外分娩鎮痛，而且相對于芬太尼來說，曲馬多不屬于麻醉藥品，對科室管理要帶來方便，按照第二類精神藥品管理即可。盡管曲馬多現有報道有成癮性，但因用于分娩鎮痛量小并且僅一次性使用故對人體無影響，同樣道理，曲馬多用于硬膜外分娩鎮痛對產婦及新生兒無影響，使用又方便，可用于分娩鎮痛。

[1] 岳劍寧,徐銘軍.椎管內阻滯在潛伏期分娩鎮痛中的研究新進展[J].中華圍產醫學雜志,2007,10(1):49-51.

[2] 孫大金,杭燕南.實用臨床麻醉學[M].上海:中國醫藥科技出版社,2001:96-99．

[3] 徐建國,沈曉鳳,唐躍等.不同濃度舒芬太尼或芬太尼對硬膜外羅哌卡因分娩鎮痛效應的影響[J].中華麻醉學雜志,2007,27(7):599-602.