出院后延續護理對重型顱腦損傷病人綜合功能的影響1)

楊巧紅,翟翠球,李東娜,何春梅

顱腦外傷是一種常見的創傷,其中重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,STBI)的病死率和致殘率高。調查顯示,有10%的輕度損傷者、66%的中度損傷者以及全部的重度損傷者存在殘疾[1],需要得到康復治療。在我國,STBI病人康復治療受到經濟條件、社會地位、醫療體制等多種因素的制約,只有少數經濟狀況較好或享受公費醫療待遇者可以在神經科接受完治療后在康復科或康復中心繼續康復治療,大多數病人不得不帶著不同程度的功能障礙回到家庭,因此對大多數病人來說,家庭是他們最重要的康復場所[2]。但是由于我國目前大部分地區社區服務中心網絡建設尚不成熟,社區康復資源貧乏,從事社區康復的人員數量少,再加上STBI病人及家屬均缺乏相關的康復知識和技能,致使很多STBI病人在回歸家庭后得不到良好的康復護理,錯失了最佳康復時機。近年來,出院后延續護理作為住院護理的延伸,在國外得到重視,其在慢性病康復方面的成效也已得到研究證實[3]。本研究探討出院后延續護理對STBI病人綜合功能的影響,期望為STBI病人開展積極有效的家庭康復護理工作提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月—2009年12月由廣州市兩家綜合性醫院出院、符合研究標準的STBI病人73例作為研究對象。納入標準:①符合重型顱腦損傷診斷標準[4],Glasgow昏迷評分≤8分,昏迷時間≤6 h或在24 h內意識惡化,再次昏迷≧6 h,經顱腦CT或MRI確診;②出院后無條件至康復中心或康復門診繼續接受康復治療;③居住在廣州市區內;④同意參加本研究。排除標準:①病人呈昏迷或植物生存狀態;②發病前已有嚴重原發疾病、原發精神障礙;③年齡<10歲或>70歲。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用類實驗研究設計。將73例病人隨機分配到干預組及對照組,干預組36例,對照組37例。兩組病人均接受定期門診復查,干預組同時接受3個月的出院后延續護理干預,分別在病人出院時、出院4周及出院12周時(病人復診時)評定病人綜合功能。干預組干預方案如下。

1.2.1.1 出院前護理評估和康復計劃制訂 病人出院前1 d由腦外科病房護士通知延續護理中心,中心護士至病房。完成如下工作:①向病人介紹延續護理的作用,征得病人同意并簽訂協議書。②收集病人一般人口學資料和疾病資料。③進行綜合功能評定。④制訂康復鍛煉計劃。根據病人具體疾病情況、年齡、社會支持情況等制訂個性化的訓練計劃,并對病人和家屬進行訓練方法的講解和輔導。訓練內容一般包括日常生活活動能力訓練、轉移訓練、站立及站立平衡訓練、行走訓練、手的精細動作訓練等,每天訓練2次或3次,每次訓練1個或2個項目,時間不少于 30 min。⑤健康教育,包括STBI相關知識教育、飲食指導、安全用藥指導、心理健康教育等。

1.2.1.2 上門訪視 于病人出院后第1周內、第4周左右各上門訪視1次,以后視病人具體情況,需要時則上門訪視。通過訪視了解病人的家居環境,進行家庭安全設施和配套輔助設施的指導和改良,以利于病人生活;檢查病人自己或在家人協助下康復訓練計劃執行情況,強化STBI康復技能的指導;指導病人利用家中或社區現有的材料或器材進行訓練;回答病人或家屬的疑問,給病人和家屬提供心理支持等。

1.2.1.3 電話隨訪 出院后第2周電話隨訪 1次,之后視病人情況在第6周、第8周～12周隨訪2次。隨訪內容主要是檢查病人康復訓練的執行情況,了解病人身體康復進展,解答病人的疑問,提醒病人按時復診等。病人也可以隨時電話咨詢。

1.2.2 研究工具 采用功能綜合評定量表(function comprehensive assessment,FCA)[5]測量,此量表由胡永善等設計,有良好的信度和效度,FCA總分的Cronbach's α系數為 0.96。FCA 主要內容包括運動功能、認知功能兩大項,共18小項。運動功能包括自我照料(進食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣、如廁)、括約肌功能(膀胱括約肌、肛門括約肌)、轉移(床—椅轉移、坐廁—輪椅轉移、進出浴池或浴室)和行走(步行/輪椅、上下樓梯)4個維度共13個小項;認知功能包括言語(視聽理解、語言表達)和社會認知(社會交往、解決問題、記憶能力)2個維度共5個小項。評分標準為每個項目最高評分6分,最低評分1分,總分108分。6分表示病人能完全獨立完成項目,不需要幫助;5分能獨立完成,不需幫助,但需要借助一定器械,或僅需監護、提示、哄勸等不接觸身體的幫助;4分需要較少的幫助(病人能完成75%或以上);3分需要中等程度的幫助(病人能完成50%或以上);2分需要最大限度的幫助(病人只能完成25%或以上);1分完全依賴幫助或無法進行測試(病人只能完成25%以下)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包對數據進行錄入和處理。一般人口學資料和疾病資料采用描述性統計分析,護理干預效果采用重復測量的方差檢驗、t檢驗等統計分析。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共納入符合研究標準的STBI病人73例。其中干預組 36例,男28例,女8例;年齡28.4歲±17.7歲;損傷類型:腦挫裂傷 28例,占位性血腫24例,蛛網膜下隙出血22例,顱骨骨折10例,腦干損傷7例,彌漫性軸索損傷4例;入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)6.17分±1.35分;手術治療24例,氣管切開 14例。對照組37例,男30例,女 7例;年齡 30.4歲±15.8歲;損傷類型:腦挫裂傷27例,占位性血腫28例,蛛網膜下腔出血19例,顱骨骨折13例,腦干損傷7例,彌漫性軸索損傷6例;手術治療27例,氣管切開17例。兩組病人在性別、年齡、入院時病情輕重、治療方法等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組STBI病人FCA評分比較干預組和對照組在出院前、出院后第4周以及出院后第12周的綜合功能得分、運動功能及其4個維度、認知功能及其2個維度的得分情況見表1。

表1 兩組ST BI病人FCA評分比較±s) 分

表1 兩組ST BI病人FCA評分比較±s) 分

量表層面(總分)干預前 干預4周 干預12周 組內因素干預組 對照組 干預組 對照組 干預組 對照組 時間 干預×時間 組間因素運動功能(78分)51.64±4.50 51.19±7.8961.75±4.462)56.24±8.3771.06±3.182)62.84±8.86 2 090.653)134.673)9.594)自我照料(36分)24.19±2.97 24.81±2.7028.47±2.661)27.05±2.5432.69±2.082)29.89±2.27 1 353.063) 86.743) 4.324)括約肌功能(12分)8.53±0.99 8.45±1.1010.14±0.902)9.19±0.9911.31±0.672)10.19±0.84 504.033)31.463)12.504)轉移(18分)11.33±1.12 11.39±1.1113.83±1.162)12.59±1.0916.17±0.852)14.32±1.06 1 137.443) 69.813) 19.023)行走(12分)7.58±1.00 7.62±0.95 9.31±0.861)8.62±0.9510.94±0.672)9.81±0.81 865.383)39.273)9.614)認知功能(30分)18.75±2.27 18.91±2.2522.03±3.501)20.92±2.1926.06±1.932)23.49±1.91 305.633)16.213)5.744)言語(12分)7.89±1.06 8.03±1.04 9.31±1.04 8.73±1.0510.33±1.791)9.65±0.95 103.773)5.014)2.774)社會認知(18分)10.83±1.54 10.78±1.6213.51±1.702)12.08±1.6215.42±1.442)13.70±1.51 108.373)52.443)7.843)綜合功能(108分)70.36±6.43 71.54±6.4184.36±6.612)76.22±13.37 97.11±4.702)87.67±5.19 260.553)18.913)14.463)與對照組同時相點比較,1)P<0.05;2)P<0.0012);3)P<0.001;4)P<0.05。

經重復測量方差分析,時間總效應在各維度及綜合功能總得分上均有統計學意義(P<0.001),Bonferroni事后檢驗顯示,干預組與對照組的各維度得分及總分均呈上升趨勢(干預前<干預4周<干預 12周),出院前與干預后4周、干預前與干預后12周、干預后 4周與12周得分差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.001),說明隨著時間推移,兩組病人的綜合功能均得到了提高;除言語維度外,干預主效應在其他維度及總得分差異上均有統計學意義(P<0.05或P<0.001)。但統計結果也顯示,干預效應與時間效應之間的交互作用有統計學意義(P<0.0 5或P<0.001),因此需進行簡單效應檢驗,即比較各時間點上兩組間均數的差異來確定干預效應。各時間點上兩組間的比較采用兩獨立樣本的t檢驗,出院前干預組和對照組FCA得分差異無統計學意義(P>0.05);出院后4周和12周除言語維度出院后4周兩組得分差異無統計學意義外,干預組與對照組在其他維度和總得分方面差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.001),說明出院后延續護理干預對提高言語外的其他功能有效。

3 討論

3.1 出院后延續護理以及STBI病人延續護理的效果 延續護理(transitional care又叫過渡照顧),是一種提供給治療復雜但病情穩定的病人或有康復需求的病人的有成本效益的健康照護[6]。Brooten等[7]定義在高級護理實踐中的延續護理為全面的出院計劃加上高級實踐護士在整個疾病康復過程或穩定過程中的家庭隨訪。20世紀90年代后期,出院后延續護理在發達國家得到重視和研究,延續護理在我國內地尚處于起步階段,而探討STBI病人出院后延續護理模式及其成效的研究鮮見報道。

本研究結果顯示,經重復測量方差分析,時間總效應在各維度及綜合功能總得分上均有統計學意義(P<0.001),干預主效應在除言語維度外的其他維度及總得分差異上有統計學意義(P<0.05或P<0.001);經 t檢驗,干預組與對照組病人出院后4周和12周在除言語維度其他維度和總得分的差異均統計學意義(P<0.05或 P<0.001),提示對照組病人經過4周、12周的時間,通過自行鍛煉以及腦功能的自然恢復,其綜合功能也得到了一定提高,但是干預組病人由于接受了規范的延續護理干預,比對照組有更顯著地綜合功能的提高,說明護理干預對促進STBI病人的綜合功能的恢復是有效的。研究結果還顯示,干預后4周干預組病人在運動功能的4個維度及認知功能的社會認知維度得分與對照組相比差異有統計學意義,而在言語維度得分差異沒有統計學意義,可能原因是運動功能包含的項目康復訓練的難度較小,對康復技能的要求少一些,病人和家屬易于掌握和實施;而針對言語障礙開展的言語康復較為專業,難度大,在家庭中難以進行,這是今后延續護理需要關注和解決的問題。

3.2 本研究中設計和使用的STBI病人出院后延續護理方案的優越性 本研究中STBI病人出院后延續護理方案包括出院前護理評估和康復計劃制訂、上門訪視和電話隨訪,三位一體,共同保證了方案的有效性。其中收集好病人疾病資料,做好對出院STBI病人的生理、心理、功能、家庭和社會支持的評估,并根據評估結果制訂針對病人的個性化康復計劃是實施延續護理的前提和基礎,另外如本研究中采用由延續護理護士、腦外科護士和康復護理人員組成的專業團隊進行合作有利于評估和康復計劃的專業性、準確性。在出院后第1周和第4周實施的上門訪視對病人能夠堅持康復訓練很重要。有研究提示,病人出院后回到家庭的最初一段時期是訓練不能很好延續或者一些潛在的不利事件易于發生的危險時期[8]。病人住院期間接受早期康復治療時,有醫務人員指導和專門的訓練器械,回到家里后由于照顧者和病人對訓練方法都還不能熟練掌握,以及環境構造不利于訓練、沒有專門的訓練器材等都可能降低病人康復訓練的積極性。護士上門訪視可以及時給予康復技能指導,環境改造建議和指導,指導利用家庭現有的條件選擇恰當的訓練方式方法,給予心理支持等,訪視還能根據病人功能康復情況及時調整康復計劃。電話隨訪是開展延續護理常用的方式,可以通過電話對STBI病人康復訓練執行情況進行檢查和監督,回答病人和家屬的問題。電話隨訪出院后STBI病人的效果已得到有關的證實,Bell等[9]曾采用隨機對照研究設計,將171例STBI病人分為試驗組和對照組,試驗組使用電話隨訪的方式進行咨詢和教育,對照組在門診自行復查,結果顯示出院后1年試驗組病人的總體健康狀況、生活質量和功能狀態與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,STBI的發生率隨著現代生活的發展,交通工具的增多,呈逐年增高的趨勢。傷后幸存者常留有不同程度的運動功能、感覺功能、認知能力、語言及心理精神方面的功能障礙,給今后的日常生活及重返社會造成很大困難。本研究結果提示,3個月的出院后延續護理能有效提高STBI病人出院后4周、12周除言語維度外的綜合功能。更進一步的研究是擴大樣本量,延長干預和追蹤時間,以減少各種干擾因素,使結果更具有說服力。

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