58例病人經(jīng)皮肝穿刺膽道成形術(shù)的護理

郭 慧,曾素琴

膽道成形術(shù)(PTCD)是經(jīng)皮肝臟穿刺,將導(dǎo)管送至狹窄的膽管內(nèi),球囊擴張并置入支架,將膽汁直接流入十二指腸,保持膽汁內(nèi)引流和正常的膽鹽腸肝循環(huán),使膽道再通,成為治療膽道良、惡性腫瘤的有效方法。2007年 1月—2009年6月,我科采用經(jīng)皮肝穿刺行膽道成形術(shù)58例,現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例中男42例,女16例;年齡 32歲～76歲。病人均出現(xiàn)進行性黃疸、皮膚瘙癢、消瘦、乏力等癥狀,經(jīng)B超、CT檢查確診膽管癌30例,胰腺癌20例,胃癌肝門部轉(zhuǎn)移8例。病人經(jīng)皮肝穿刺成功,在膽道內(nèi)植入M TN型記憶鈦鎳合金膽道支架,術(shù)后開放膽道外引流,常規(guī)給予止血藥和抗生素并支持治療。病人黃疸緩解或消除,肝細(xì)胞功能恢復(fù),為接受其他治療,如化療、放療、動脈灌注提供了機會,減輕了心理負(fù)擔(dān),從而提高了生活質(zhì)量。

1.2 方法 病人仰臥于導(dǎo)管床,右手抱頭,確定穿刺部位:右側(cè)腋中線與第8肋至第9肋間隙交界點,左肝管狹窄經(jīng)劍突下入路,皮膚消毒鋪無菌巾,局部麻醉后行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)。做膽道造影,了解膽道梗阻部位、程度和范圍,后插入導(dǎo)絲,送入球囊導(dǎo)管,通過狹窄段并反復(fù)擴張球囊至壓跡全部消失,撤出球囊導(dǎo)管,置入膽道支架,然后放置外引流管,注入造影劑,觀察內(nèi)支架的位置及展開狀態(tài),了解狹窄段通暢情況[1],引流管固定于皮膚上,穿刺口周圍消毒后用無菌紗布覆蓋。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 向病人介紹經(jīng)皮肝穿刺膽道成形術(shù)的目的、方法及注意事項、消除疑慮心理。做抗生素、碘過敏試驗,術(shù)前2 d應(yīng)用抗生素及維生素K1。心臟、右胸、腰部備皮,術(shù)前4 h禁食,術(shù)前15 min注射山莨菪堿及地西泮各10 mg。

2.2 術(shù)中護理 建立靜脈通道,補液。護士應(yīng)熟悉所用器械及操作流程,包括各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架型號大小等。經(jīng)皮穿刺前,囑病人屏氣,造影擴張及置入內(nèi)支架時,囑病人緩慢均勻呼吸。膽道是易感染系統(tǒng),術(shù)中所用物品和器械均應(yīng)保持無菌,術(shù)畢傷口無菌包扎。協(xié)助固定引流管,并保持引流通暢。

2.3 術(shù)后護理 病人術(shù)后平臥,避免突然增加腹壓,給予心電監(jiān)護,觀測生命體征,記錄液體出入量。加強巡視,多詢問病人,觀察腹部癥狀和體征,注意治療前后對比,發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)生。禁食或流食1 d。

2.4 心理護理 膽道成形術(shù)后,膽道引流管對病人的心理產(chǎn)生不良的影響。病人擔(dān)心引流管脫出,對引流液的顏色和量的變化感到緊張,對生活起居、個人保潔不便及管道牽拉引起管周皮膚疼痛感到厭煩,因此,在護理過程中,護士主動向病人及其家屬解釋引流管的作用和重要性,介紹引流管護理有關(guān)知識,如:如何防止脫落,怎樣洗澡,起床活動時引流管如何固定攜帶,引流液發(fā)生變化的原因等,減少病人憂慮、厭煩、緊張的情緒,使其身心得到充分的休息。

2.5 引流管夾閉試驗 觀察內(nèi)支架膽道引流情況,若引流良好,14 d后拔出引流管;若內(nèi)支架引流情況差,及時查明原因。引流管拔出前,病人仰臥位,拔出引流管后,右側(cè)臥位6 h～8 h,觀察穿刺口有無滲血。

3 并發(fā)癥的防治及護理

3.1 膽道出血 術(shù)中導(dǎo)管刺激或損傷膽管內(nèi)膜所致。一般發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),病人表現(xiàn)為右上腹疼痛、煩躁不安、寒戰(zhàn)、發(fā)熱;重者可致膽管破裂,發(fā)生出血性休克。預(yù)防:術(shù)中使用前端柔軟的導(dǎo)絲,送入導(dǎo)管鞘管必須在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,治療全過程導(dǎo)絲頭端均應(yīng)留在十二指腸內(nèi)。治療及護理:應(yīng)用止血劑,告之病人臥床休息,觀察病人血壓、脈搏及腹痛情況,若血壓下降,腹痛加劇,立即通知醫(yī)生處理。嚴(yán)重者在抗休克的同時,準(zhǔn)備行剖腹探查止血治療。本組病人6例有不同程度的出血,但未發(fā)生大出血。

3.2 假道形成 導(dǎo)絲通過膽管管壁狹窄段,如在假道內(nèi)進行球囊擴張或置入內(nèi)支架,可造成膽道進一步阻塞;如假道與腹腔相通時,可形成膽汁性腹腔瘺。使用軟頭超滑導(dǎo)絲,確認(rèn)導(dǎo)管位于膽道內(nèi),再行治療。對于假道形成至膽汁腹腔瘺應(yīng)手術(shù)處理。術(shù)前做好物品準(zhǔn)備工作,術(shù)中嚴(yán)密觀察病人病情變化。

3.3 胰腺炎 由于支架阻塞胰管,使用網(wǎng)狀內(nèi)支架,如狹窄部接近胰管者,釋放內(nèi)支架前應(yīng)準(zhǔn)確定位。此外,應(yīng)觀察病人腹部情況。

3.4 支架內(nèi)阻塞 早期阻塞:對管壁的擴張力過大,使膽道黏膜產(chǎn)生缺血性水腫或急性炎癥反應(yīng)。根據(jù)膽道狹窄部位及程度選擇合適直徑的內(nèi)支架。本組1例病人出現(xiàn)早期阻塞,經(jīng)治療后癥狀減輕。再阻塞:內(nèi)膜異常增生,支架移位,原發(fā)病灶增大造成外壓性再狹窄或阻塞,表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸加重,堿性磷酸酶升高。積極治療原發(fā)病,如抗腫瘤治療,以延長通道通暢時間,加強觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.5 內(nèi)支架移位 膽管收縮、蠕動致內(nèi)支架游移至十二指腸內(nèi),通?？山?jīng)肛門排出,嚴(yán)重時可致十二指腸穿孔及狹窄。對于內(nèi)支架游移且可排出者行內(nèi)支架再次置入術(shù)。造成十二指腸穿孔及狹窄者應(yīng)行外科手術(shù)治療。

4 出院指導(dǎo)

出院時向病人說明膽道支架是一種肽鎳記憶合金,具有良好的生物相容性,植入人體內(nèi)無明顯副反應(yīng),且不影響以后的M RI的操作。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。適當(dāng)鍛煉,勞逸結(jié)合,避免腹部劇烈碰撞,防止支架移位或變形。術(shù)后1年內(nèi)2個月～3個月復(fù)查1次,以后每年復(fù)查1次。若出現(xiàn)腹部不適,體重減輕,食欲減退,疲乏無力,大便顏色改變等癥狀,應(yīng)隨時就診。積極治療原發(fā)病。

[1]翟仁友.金屬內(nèi)支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].中華放射學(xué)雜志,1997,31:735.