血液灌流搶救有機磷中毒病人的護理

王寶花,杜麗花

急性重度有機磷中毒強調爭取時間,對搶救各類中毒病人經積極內科治療后,于服毒6 h～8 h內進行血液灌流是搶救重癥藥物、毒物中毒成功的關鍵。但血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變。因此,必須在綜合治療的基礎上最好爭取早期施行血液灌流,清除率較高,可縮短昏迷時間,減少并發癥,提高治愈率,降低死亡率[1]。而加強血液灌流的前、中、后護理,嚴密觀察病情,嚴格執行各項操作規程,防止并發癥發生等護理措施是搶救重度有機磷中毒病人成功的重要保證。我院2005年1月—2009年5月年采用血液灌流搶救32例重度有機磷中毒病人,療效良好。現報告如下。

1 臨床資料

32例中男2例,女30例,年齡34歲～50歲,平均32歲,服藥途徑均為口服。病人均在急診科經過洗胃、經內科用解磷定,阿托品予對癥治療等處理,病情不能控制而急診行床邊血液灌流治療。32例病人中行1次血液灌流治療的病人平均住院12 d,行2次或3次血液灌流治療的病人平均住院8 d。所有病人經積極治療均痊愈出院。

2 血液灌流方法

把一次性血液灌流器與一次性血路連接,用5%葡萄糖注射液500 mL、20%肝素鹽水2 000 mL作為預沖液用來預沖與排氣。按照先糖后鹽原則預沖,在整個預沖過程中,均應用手拍擊血液灌流器,有利于空氣排出,同時,可利用止血鉗在靜脈端反復夾緊松開以增大液體壓力,使吸附劑分布更均勻,更易排凈血液灌流器內氣泡[2]。將血液灌流器垂直固定在支架上,接20%肝素鹽水循環20 min備用。選擇病人血管行動脈、靜脈穿刺,穿刺成功后,開始血液灌流。將血液流量調至50 mL/min～100 mL/min,在動脈血液進入灌流器前,推入首次量肝素,當血液流經灌流器時可輕輕拍擊灌流器,以防止吸附劑凝結。在灌流過程中,若病人生命體征穩定,可慢慢將血液流量調至100 mL/min～200 mL/min。吸附2 h左右灌流器吸附劑已達到飽和,此時結束灌流治療,灌流結束后用空氣回血,盡量避免使用生理鹽水,以免被吸附物質重新釋放入血。

3 護理

3.1 灌流前的準備

3.1.1 阻止毒物繼續吸收 急性有機磷中毒病人就診不管服藥時間多長,均用白開水作洗胃溶液,采用自動洗胃機徹底洗胃,以洗出液為清亮、無色、無味為終止標準[3]。洗胃完畢,更換病人衣服,防止毒物經皮膚吸收。

3.1.2 生命系統支持 吸氧:建立靜脈通路,常規應用阿托品,膽堿酯酶復能劑。利尿:輔助呼吸,必要時使用中樞興奮劑、升壓藥等措施,控制癥狀和支持生命器官為血液灌流打好基礎。

3.1.3 密切觀察病情 嚴密觀察病人意識、生命體征及搶救用藥的反應,隨時掌握病情變化為醫生提供血液灌流指證。同時應及時準確采集化驗標本。

3.1.4 加強心理護理 做好解釋工作,急性重度有機磷中毒病人,服藥的原因是由于社會、家庭、自身等因素導致的心理失衡,因而采取極端的行為損壞自己。待病人意識恢復后護理人員應針對其心理特征,予以情緒上支持和認識上的幫助,減輕病人心理上的創傷,喚醒病人重新生活的信心。此外病人及家屬對血液灌流不了解,清醒病人易產生恐懼、焦慮、緊張心理,因此要在病人清醒時及時做好解釋工作,態度和藹,多鼓勵,以喚起其積極向上的情緒,保持樂觀的態度,積極配合治療,促其早日康復而出院。

3.2 血液灌流中的監護

3.2.1 成功的動靜脈穿刺是血液灌流順利進行的保障 我院血液灌流技術一般常選擇橈動脈或足背動脈引血,外周靜脈回血。在血液灌流過程中應密切注意保持管道暢通,避免受壓扭曲、反折、脫落。對昏迷、躁動、抽搐等病人適當上束帶,固定好手腳,以免穿刺針移位和脫出,影響治療正常進行。

3.2.2 心電監護 由于重度有機磷中毒病人病情危重、變化快,嚴密監測病人的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,同時注意觀察心率、意識、瞳孔及尿量的變化,并做好記錄。本組3例病人在血液灌流開始1 h內都出現不同程度血壓下降,立即減慢血液速度至50 mL/min～70 mL/min,以減少每分鐘從身體內引出體外的血液量,保持頭低腳高位,同時從管路的靜脈端注射高滲葡萄糖50 mL～100 mL或生理鹽水200 mL～300 mL快速靜脈輸注,以擴充血容量,必要時用升壓藥,使收縮壓維持在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,經處理后血液灌流得以順利進行。

3.2.3 保持呼吸道暢通 病人取平臥頭偏一側,及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物,防止窒息死亡。保證氧氣供給,氧流量4 L/min～ 6 L/min。

3.2.4 凝血的觀察 在血液灌流過程中發生凝血將嚴重影響血液灌流效果,甚至被迫終止血液灌流。其原因分別為肝素用量不足;血流量不足;環境溫度過低等。因此,在治療過程中,必須嚴密觀察早期凝血現象,及早給予對癥處理。如適當加大肝素用量。了解血容量不足的原因并分別給予糾正;血液溫度保持在37℃左右;以保證有效血液灌流效果。

3.2.5 出血的觀察 重度病人,首次全身肝素要夠劑量,一般為1 mg/kg,因追加劑量難以掌握。在進行血液灌流前應采用常規試管法測定凝血時間,灌流過程中隔0.5 h～1.0 h應監測1次,使體外循環凝血時間保持在45 min～60 min[4]。由于使用肝素可引起出血,故應注意觀察病人鼻腔、牙齦、消化道、皮膚黏膜有無出血現象。對于肝素用量過大,可在治療結束后緩慢靜脈推注魚精蛋白中和肝素,肝素與魚精蛋白比例為1∶1。

3.2.6 灌流綜合征 血液灌流30 min～60 min后,個別病人出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀。這可能與血小板、白細胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質和其他刺激因子有關。予以靜脈注射地塞米松5 mg～10 mg后癥狀緩解,一般不需中斷血液灌流。

3.2.7 嚴格執行操作規程及消毒隔離制度 加強血液灌流管道系統的接頭管理,在治療過程中嚴格執行無菌技術操作原則,防止交叉感染。另外,還應警惕發生空氣栓塞,空氣栓塞主要由于動脈管道與灌流器連接或連接不合適引起,故對這些連接處應注意。

3.3 灌流后的護理 灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成分與灌流裝置粘連或沉積,病人血小板值均有所降低,出血傾向仍存在。因此,應定時監測血小板及出凝血時間,注意穿刺部位局部壓迫止血,并觀察滲血、腫脹等出血現象。一旦發現出血應立即進行止血處理。部分病人灌流后意識尚未完全恢復,仍需按昏迷病人護理常規進行護理,注意觀察對外界刺激的反應,做好基礎護理,防止并發癥。

[1]張秀芳,唐文華,郭廣芹,等.血液灌流搶救急性口服有機磷農藥中毒411例[J].中國危重病急救醫學,2003,12(15):738.

[2]何長民,張訓.腎臟替代治療[M].上海:上海科學文獻出版社,1999:193-196.

[3]余愛珍.基礎護理學[M].南京:江蘇科技出版社,1985:132-137.

[4]王質剛.血液凈化學[M].北京:北京科學技術出版社,2003:356-359.