護理路徑在急診冠狀動脈介入治療綠色通道中的效能初探1)

陳湘玉,沈 紅,曹巧蘭,丁金玲,韋 芳,陳 璐

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的再灌注治療越早,病人獲益越大,急診球囊擴張(DTB)時間應在90 min以內[1]。但臨床上院內延遲現象普遍存在,Angeja等[2]報道,有50%左右的STEMI病人DTB時間超過2 h后行介入治療。針對此情況,我院自2003年4月開始實施急性心肌梗死病人急診冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)急救綠色通道,為病人爭取有效治療時間。臨床護理路徑[3,4]是指導臨床工作的有效工具,是由醫生和護士及其他有關人員對待定的診斷和手術做最適當的、有時間性、有順序的照顧計劃,使病人以最經濟的方式取得最佳治療效果[5]。本研究旨在探討護理路徑在急性心肌梗死病人PCI綠色通道中的效能,驗證其在綠色通道中的有效性、可行性,現介紹如下。

城市商業銀行應積極培育客戶品牌忠誠度，建立有效的品牌管理體系，明確品牌的市場定位，提高品牌經營意識；增加銀行品牌的文化和科技含量，同時制定科學的競爭戰略和策略，有針對性地在客戶群中提升銀行的感染力。銀行還應努力塑造良好的公眾形象，可以通過多種媒介進行宣傳報道，大力推介銀行文化和品牌。積極推行品牌市場營銷戰略，是城市商業銀行保持其競爭優勢的迫切需要，也是其有效應對金融競爭國際化趨勢的需要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2003年4月—2008年 2月行急診PCI的急性心肌梗死病人245例,符合STEMI的診斷標準[6]。

1.1 研究對象 選取德陽市人民醫院自2014年1月至2016年5月臨床診斷為大隱靜脈曲張的且行彩色多普勒超聲與數字X線引導下下肢靜脈造影檢查的53例患者為研究對象，所有患者均符合《臨床血管外科學》[7]及《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[8]的診斷標準。其中，男性35例，女性18例；年齡30～79歲，平均年齡(59.53±6.41)歲。入選患者靜脈病變患肢60條，左側下肢病變32條，右側下肢病變28條，靜脈病變部位均為大隱靜脈。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽屬知情同意書。

1.2 研究方法

美學專家朱光潛曾云：美感起于直覺。的確，在小學生習作教學中進行美感滲透，自然離不開源頭活水——生活。然而，應試教育的重壓已經使學生失去了親近自然、走近自然的機會；整日埋頭于作業堆使學生對周圍的一切無暇顧及，感受不到生活中的美；教師教學方式的缺失也導致學生寫起作文來無從下筆，他們不是飽嘗搜腸刮肚之苦，就是顯露捉襟見肘之窘。因而學生的習作大多只能胡編亂造，以致他們的習作語言貧乏，文思混亂，情感蒼白，見解淺薄。那么，如何改變這一現狀，讓學生的習作亮麗起來呢？我想，我們不妨從以下幾個方面入手，以充盈學生習作的源頭活水。

3.4 實施規范化急救護理路徑,降低院內心肌梗死復發率和平均住院日,體現綠色通道的可行性 本研究結果顯示,實驗組2病人術后30 d內心肌梗死復發和平均住院日均明顯下降,與Sakallaris等[12-14]報道一致。病人術后30 d心血管事件再發生率和住院天數的減少,在一定程度上降低了病人的經濟負擔,提高了病人的生活質量,體現綠色通道的可行性。

3.5 實施規范化急救護理路徑,優化護理流程,保障綠色通道的護理品質 臨床護理路徑制訂了病人的標準護理項目和執行時間,所有的護理人員都清楚自己所扮演的角色,明確自己的職責,并根據病人的具體情況分析變異,盡快采取護理措施,減少并發癥的發生,保證了對病人護理工作的連續性,避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽。同時,遵循路徑所預定的標準程序進行護理工作,有效地減少護理差錯的發生,全面提高護理質量,有利于綠色通道的開展和實施。

1.2.4 統計學方法 所有資料采用SPSS 11.5進行分析處理,計量資料用均數±標準差±s)表示,進行方差分析;計數資料用%表示,采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況(見表1)

表1 研究對象的一般情況

2.2 3組病人介入治療術后并發癥發生率比較(見表2)

表2 病人介入治療術后并發癥發生率比較 %

2.2 3組病人DTB時間與平均住院日比較(見表2)

表2 3組病人DTB時間與平均住院日比較

2.4 3組病人30 d內心肌梗死復發率、院內再手術率比較(見表4)

表4 3組病人30 d內心肌梗死復發率、院內再手術率比較 %

3 討論

3.3 實施規范化急救護理路徑,及時評估病人,促進了術后并發癥的減少 正確有效的局部加壓和及時的觀察處理都可以預防出血和血腫的發生。同時由于協助病人擺放舒適體位和進行放松訓練使病人舒適度增加,減輕了病人的緊張和焦慮從而使失眠和腰酸背痛等介入術后不良反應也有所減輕,3組局部出血、嘔吐比較,發生率也有所降低。臨床護理路徑要求護理人員知道病人住院期間每一天的檢查治療安排,及時進行詳細描述與記錄,并評價每天的護理效果是否達到預期目標,對預測差異進行早期干預,減少了術后并發癥,增加了病人的舒適度。

1.2.1 分組 隨機分為3組,實驗1組:2006年8月—2007年7月符合納入標準的病人,共58例;實驗2組:2007年8月—2008年2月符合納入標準的病人,共47例;對照組2003年4月—2006年7月符合納入標準的病人,共140例。

3.2 實施規范化急救護理路徑,降低病人死亡率,提升綠色通道的有效性 規范化急救護理路徑的建立,能夠以最快的速度明確和排除心肌梗死的診斷,并讓病人救治,按照一整套完整全面的醫療護理計劃進行,避免了掛號、等待醫囑、繳費造成的時間浪費,使搶救和檢查及術前準備工作比以前明顯縮短,使大部分病人在治療有效期得到治療,院內病死率降低。實施規范化急救護理路徑,降低病人死亡率,提升了綠色通道的有效性。

3.1 實施規范化急救護理路徑,縮短DTB時間,促進綠色通道的暢通 DTB時間是指病人從進入醫院到首次球囊擴張的時間。國外資料表明,DTB時間為60 min～118 min[2,6-10]。DTB與院內病死率明顯相關[6],如病人到達后90 min內進行介入治療,院內病死率僅為 3%,而在91 min～ 120min、121 min～150 min和>150 min治療病死率分別為 4.2%、5.7%和 7.4%[11]。我院制訂急診PCI急性心肌梗死規范化臨床護理路徑的目的是盡最大可能減少心肌梗死病人在診斷、轉運、治療、護理過程中的時間浪費,促進綠色通道的暢通。表4表明,規范化急救護理路徑的實施,對照組與實驗組病人DTB時間差異有統計學意義。

1.2.2 干預方法 對照組實施常規護理。實驗1組疾病實施常規護理的同時,對急診室、導管室、CCU護士進行規范化培訓、五常法管理、優化護理流程、設置綠色通道專用章;實驗2組修訂和完善護理路徑,制訂以時間為橫軸、項目為縱軸的臨床護理路徑按護理路徑給予病人護理,配合救治。實驗2組具體實施:①由當班護士進行評估,按臨床護理路徑的指示進行。②當班護士按照路徑上的指示,根據病人的需要、病情進行評估,落實措施,評價效果,對已執行的內容打鉤并簽名。③護士長隨時檢查病人治療進展及措施落實情況,及時進行督促指導,給以指示評價。④評價路徑是否達到預期目標,記錄偏差。運用臨床護理路徑對病人進行從入院到出院系統動態、連續而有針對性的指導,在應用過程不斷加以修改,補充完善。

1.2.3 資料收集 一般資料包括住院號、姓名、年齡、性別、診斷、合并疾病、吸煙史、心肌梗死史;相關指標包括 DTB時間、平均住院日、術后并發癥、院內心肌梗死復發率、院內再手術率、院內病死率、病人滿意度等指標,3組進行回顧性對比分析,以驗證該護理路徑的有效性和可行性。其中,DTB時間是指病人從進入醫院到首次球囊擴張的時間,院內心肌梗死復發是指此次住院期間心肌梗死再次發作,院內再手術率是指住院期間行第2次 PCI術。

假設未知目標的位置為x=(600,650,550),速度為設置運行次數M=3 000,設置噪聲功率的變化范圍為-20 dBm2到20 dBm2,此范圍覆蓋了小、中、大噪聲的情況。對未知目標位置的估計的RMSE如圖1所示,對位置估計的偏差如圖2所示。對速度的估計的RMSE如圖3所示,對速度估計的偏差如圖4所示。

3.6 護士的專業培訓,提高護理人員技能水平,為急救護理路徑實施提供質量保障 急診搶救室配備經過《心血管疾病規范化治療》培訓的急診護士組長7名,晚夜班24 h在崗。要求在5 min內給予吸氧 2 L/min～5 L/min、建立靜脈通路、心電血壓血氧檢測,10 min內護士做心電圖和采集血液標本查心肌酶譜,同時遵醫囑給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服及阿司匹林嚼服;15 min內完成心電圖檢查報告,如硝酸甘油不能緩解癥狀給予嗎啡鎮痛、硝酸甘油靜脈輸注并通知心導管室準備就緒;30 min內辦理住院手續,同時根據病人不同程度的恐懼焦慮狀況做好心理護理和健康指導;在急診室期間心電監護,嚴密觀察心肌梗死的并發癥,及時處理心律失常、休克和心力衰竭;40 min內病人吸氧和心電監護下由急診護士和醫師送入心導管室。護士的專業化培訓,鞏固了專業理論知識,提高了護理實踐技能,培養了護士急救意識,為規范化急救護理路徑的實施奠定了堅實的基礎,為規范化急救護理路徑的完善提供了質量的保證。

3.7 五常法的運用,改進環節管理,協助急救護理路徑的高效實施 五常法是在各種機構中用來提高安全、改善品質環境、增加效率、減少故障、提升企業形象及競爭力的一種有效技術。由于醫護人員的密切觀察,各類搶救藥品、物品及儀器的有序分類放置,導管室護理路徑才能順利實施,并高質量完成,從而使得醫護人員及時抓住了短暫的搶救時機,與金建芬等[16]報道一致。同時,在導管室應用五常法進行管理,促進護理人員不斷吸收新知識、新技術而順應醫學的不斷發展,提升綜合品質;促進醫患雙方建立互信關系,避免醫患糾紛,保障醫療安全;合理使用耗材,減少浪費,為病人減輕負擔,最終協助導管室護理路徑的實施。

4 小結

對于時間就是生命的急性心肌梗死病人來說,要在開放綠色通道的同時,系統化培訓導管室護士,全面提高導管室護士素質,用五常法進行科室管理的基礎上,建立院內急診室、導管室-CCU規范化護理路徑,使得護理工作標準化程序化,增強護理人員的主動性,避免重復勞動和疏忽遺漏,提高護理工作效率和質量,為病人爭取關鍵的治療時機,進一步促進了PCI急救綠色通道的暢通。

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