1例骨折手術后急性重癥肺栓塞的臨床分析與護理

徐九云

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統而發生肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。急性重癥肺栓塞(acute serious pulmonary embolism,ASPE)是指臨床表現為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥的急性病例,大多是由于深靜脈血栓脫落引起,病人在患病后20 min～60 min死亡[2],能夠得到及時診治和適當治療的病人不足25%。我院于2008年11月收治1例骨折手術后發生ASPE病人,現將臨床分析與護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,43歲,因跌倒致左髖骨部外傷伴疼痛、活動受限4 h,于2008年11月10日來我院就診,門診攝X線片提示:左骨股頸骨折,隨即收住骨科治療,體溫:36.8℃、脈搏96/min、呼吸24/min、血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),入院后予以脛骨結節牽引及術前準備,術前血液檢查提示:血紅蛋白1 62.00g/L(正常110.00g/L～160.00g/L),平均血紅蛋白31.7 pg(正常26.0 pg～31.0 pg),活化部分凝血活酶時間(APTT)28.4 s(37.0 s±2.8 s),空腹血糖6.60 mmol/L(正常3.60 mmol/L～6.10 mmol/L),心電圖報告竇性心搏105/min、ST段抬高。積極完善術前檢查,于2008年11月16日在硬膜外麻醉下行左股骨頸透視下復位+切開空心針內固定術,手術經歷3 h,在術中、術后10 h內血壓(160～140)/(100～90)mm-Hg,術后予以抗炎、止血補液等對癥處理,術后第11天21:20,病人在家屬予以洗腳時突然出現呼吸困難、大汗淋漓、面色蒼白,測脈搏 108/min、心率 30/min、血壓 86/50 mmHg,立即吸氧,心電監護,通知值班醫生,建立靜脈通道行補液、擴容、升壓等搶救治療,于21:50病人出現呼吸、心跳停止,立即行胸外心臟按壓、氣管插管、人工輔助呼吸,遵醫囑靜脈推注阿托品、鹽酸腎上腺素等藥物,經搶救2 h,病人仍無自主心跳、呼吸,于23:20宣布臨床死亡。尸檢報告:肺栓塞。

2 臨床分析與護理

2.1 臨床特點 病人手術后臥床時間較長,在家屬予以洗腳時突然出現呼吸困難、大汗淋漓、面色蒼白,繼之出現意識不清,呼吸、心跳停止。

2.2 具備的風險因子 病人有跌倒骨折病史,年齡>40歲,術前血液檢查提示,血液輕度高凝狀態,且空腹血糖偏高,心電圖提示異常;術前禁食水,可能有不同程度脫水,使血液呈高凝狀態;手術、創傷、麻醉導致下肢肌肉失去收縮功能,使靜脈壁平滑肌松弛,內皮細胞受牽張而膠原纖維暴露;手術中損傷組織血管,手術創傷的修復使凝血功能增強;手術后應用止血藥物亦使凝血功能增強;術后臥床時間過久、制動、疼痛使肢體活動減少,均可使血流緩慢及血液淤積。以上危險因素的存在均可誘發下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),而 DVT是導致ASPE的最主要原因[3]。

2.3 護理

2.3.1 早期預防 ASPE

2.3.1.1 術前預防 手術前對病人進行血栓栓塞相關因素分析評估,并進行預防是減少肺栓塞關鍵[4]。入院后詳細詢問病人的病史和癥狀,認真閱讀術前各項輔助檢查報告結果,對年齡>40歲,已知的高凝狀態,具備心腦血管病、高血壓病、糖尿病等原發病病人,術前注意原發病治療,保證水、電解質平衡,同時做好健康宣教,詳細講解DVT的病因、預防的重要性,使其積極配合治療和護理,教會病人術后床上主動運動和被動運動的方法。

2.3.1.2 術后預防 ①術后定期監測血常規及血凝4項,從中獲取信息,提早預防。②對于手術創面無明顯出血、滲血及凝血機制正常的病人,術中、術后不宜使用大劑量的止血劑。③術后早期活動,促進下肢血液循環,在麻醉完全清醒前,護士或家屬開始被動按摩病人比目魚肌和腓腸肌,并做足踝被動運動;病人麻醉清醒后,指導病人床上主動運動:雙足踝跖屈、背伸運動,雙足內、外翻運動,以及“環轉”運動。每天主動活動雙下肢、被動活動和按摩雙下肢均不少于3次,交替進行,每次5 min。鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽運動,以助靜脈回流,每天3次,每次2 min。④術后抬高患肢,與床面形成 20°～30°角,注意避免將軟枕直接墊在腘窩或小腿下面,以免影響小腿深靜脈回流。⑤避免靜脈血管損傷:在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應輕柔、精細,在靜脈輸液穿刺時,應慎重選擇血管,盡量選擇肢體的遠端靜脈,有計劃進行靜脈穿刺,并做到穿刺一次成功,防止靜脈反復穿刺造成血管內膜損傷。⑥術后指導病人多飲水,每天飲水量在1 500 mL以上,使血液稀釋,預防血栓形成;給予低鹽低脂、清淡易消化、粗纖維的飲食,少吃多餐,以促進腸蠕動,防止便秘引起腹腔壓力增加,影響下肢靜脈回流。同時向病人解釋術后第1次大便應床邊進行,且床邊要有醫護人員或家屬看護,排便時不能過分用力,防止無自覺癥狀和明顯體征的下肢DVT栓子脫落,引起肺栓塞。⑦每日床頭交接班,詢問病人下肢有無酸、脹、痛、麻木等感覺,觀察下肢皮膚、色澤、動脈搏動以及有無水腫等情況,按壓腓腸肌,查看有無壓痛,測量雙下肢大、小腿周徑有無差別。⑧在預防基礎上可加用機械預防措施,包括加用彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器,必要時進行藥物預防,主要藥物為阿司匹林、低分子右旋糖酐、低分子肝素等,護士做好病情和藥物副反應的觀察和記錄。

2.3.2 嚴密觀察病情變化,做好急救準備 早期發現肺栓塞臨床癥狀,及時診治,減少誤診是提高搶救成功率的關鍵[4]。因此,按照分級護理原則巡視病房,嚴密觀察病情的變化,護理人員要熟練掌握心肺復蘇技術和搶救儀器的使用,充分做好急救藥物和急救器械的準備,對活動時突然出現腦缺氧癥狀,頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊、突發性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶等癥狀應高度懷疑發生肺栓塞的可能,立即給予臥床休息、氧氣吸入,并報告醫生積極配合搶救治療。

2.3.3 重視心理護理,減少糾紛發生 病人出現緊張恐懼、瀕死感,病人家屬反應強烈。因此,護士應主動給病人家屬心理支持和關懷,與他們進行有效的溝通,盡力解決一些實際困難,若家屬有某些過激的言行應充分理解,避免和減少糾紛的發生。

3 小結

大型骨科手術病人是DVT高危人群[5],而肺栓塞是DV T最嚴重的并發癥,多發生在血栓形成后1周～2周及溶栓治療早期。通過本例病人臨床分析提示,在臨床護理中,除了嚴密觀察病情變化外,還要加強DVT危險因素分析,評估可能發生的危險程度,及時給予綜合預防性護理措施干預,對防止肺栓塞具有十分重要的借鑒意義。

[1]葉任高,再英.內科學[M].第10版.北京:人民衛生出版社,2005:74-82.

[2]張杰.18例急性肺栓塞的臨床特點[J].遼寧醫學雜志,2001,15(6):331.

[3]劉玉芳,王淑慧,岳洪濤.5例普通外科手術后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護理[J].中華護理雜志,2009,44(6):523.

[4]原紅,馮月亮,王麗娟.胸部腫瘤病人開胸術后肺栓塞的預防與護理[J].中華護理雜志,2004,39(6):417.

[5]馮嫻,韓軼梅.骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的循證護理[J].家庭護士,2007,5(11C):48.