1例脊髓亞急性聯合變性病人的護理

趙 瑩

脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD)是由于維生素B12缺乏導致的神經系統變性疾病,病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經[1]。多于中年以后起病,表現為深感覺障礙,感覺性共濟失調,雙下肢痙攣性癱瘓及周圍神經病變,少數病人可出現抑郁,幻覺等精神癥狀。出現神經系統癥狀前可有巨幼紅細胞性貧血。此病在我國極為少見,但近年來發病有上升趨勢。我科于2009年7月收治1例SCD病人,住院期間對其進行心理、飲食、用藥的護理及肢體康復訓練,效果良好。現介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,59歲,主因雙下肢走路困難1年,加重1個月于2009年7月收入院。入院后查體意識清楚,貧血面容,雙下肢肌力Ⅳ-級,共濟欠穩準,左側 T10,右側 T12水平以下淺痛覺減退,雙膝以下精細觸覺消失,雙髂嵴以下音叉震動覺減退,雙巴氏征(+)。查神經電圖及肌電圖示右側脛后神經損害(感覺運動纖維受累),右側腓總神經、左側脛后神經損害(感覺纖維受累),提示下肢周圍性神經源性損害(感覺纖維受累為主,中度);刺激雙側脛后神經,F波潛伏期延長,出現率正常;雙下肢軀體感覺誘發電位(SEP)提示周圍性損害,雙下肢磁刺激運動誘發電位(MEP)提示 L4以上中樞性損害,檢查提示三叉神經-腦干-面神經傳導通路中樞性損害。紅細胞3.45×1012/L,血清B12含量155 pg/m L,葉酸含量16.8 ng/m L。臨床確診為脊髓亞急性聯合變性。住院期間給予葉酸10 mg,甲鈷胺片500μg,每日3次餐后口服,甲鈷胺注射液500μg,每日 1次肌肉注射,并給予改善腦細胞代謝藥物治療,同時配合平衡營養膳食,階段性肢體康復訓練。經30 d治療和護理干預,病人雙下肢肌力Ⅴ-級,共濟穩準,血清B12含量204.5 pg/mL,葉酸含量 17.1 ng/m L,病情穩定出院。

2 護理

2.1 心理護理 病人為中年女性,由于肢體功能的損害造成了軀體不同程度的殘疾現象,從而發生自我形象紊亂,產生很大的心g理壓力,表現為絕望,無能為力感,沉默寡言,極少與人交流,過度關注別人的反應,并在住院前1周出現幻覺。因此,在護理工作中要注重與病人建立一種相互信任的護患關系,鼓勵病人表達自己的情感、想法,避免過度保護,主動給予心理干預,進行心理疏導。每晚睡前口服舒樂安定2 mg以保證良好的睡眠。與此同時,在進行各項操作時,盡量考慮其自尊的需要,轉移對自身缺陷的注意力,樹立愉快生活的自信心。以同情、理解的態度和家屬進行溝通,得到家屬的積極配合,共同參與護理。病人于住院后第2周幻覺消失,性格逐漸開朗并于第3周停用鎮靜藥物。

2.2 飲食護理 由于病人近十年的慢性胃炎病史,有進食軟、爛食物的習慣。所以一方面采用耐信40 mg口服,注射用泮托拉唑40 mg靜脈輸注,每日1次保護胃黏膜,一方面采用營養配餐制,由營養科配送病人的全天均衡膳食。護士向病人講解平衡飲食的重要性,讓病人了解維生素B12是機體的重要維生素之一,在許多方面能影響機體的代謝,尤其是核酸和蛋白合成。一般在比較均衡的膳食中都含有足量的維生素B12,其中肉類(包括肝臟)、魚貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥中維生素 B12含量最為豐富[2]。使病人在住院期間飲食定時定量,積極配合飲食治療。同時向家屬介紹食物正確的烹調方法,由于烹調加熱過程可降低食物中維生素B12的含量,所以烹調食品時溫度不可過高,時間不能過長,以減少維生素B12的丟失,改變進食軟、爛食物的不良習慣。

2.3 用藥指導 足量長期的口服和注射維生素B12是SCD的主要治療手段。病人住院期間使用甲鈷胺500μg每日肌肉注射,執行中采取左右側臀大肌交替注射,注射時嚴格無菌操作,掌握兩快一慢的無痛原則盡量減輕病人的疼痛感,并做注射部位的隔日局部熱敷,以防止由于長時間注射,形成硬結影響吸收。同時口服葉酸10 mg,甲鈷胺片500μg,每日2次,飯后服用。因為維生素要經小腸吸收,若飯前空腹服用,藥物很快通過腸道,不能充分被吸收,起不到最佳的作用;而飯后服用,腸道內的食物可使維生素緩緩通過,較完全地被吸收而起到理想的治療效果。維生素B12易受重金屬、強氧化劑或強還原劑破壞,在強酸、強堿及光照下不穩定,故應避光密閉保存,不與維生素C及堿性藥物同時服用。住院期間每日由護理人員送藥到口,保證了藥物治療的及時準確。使病人兩周后血清葉酸、B12含量升高,四周后血清葉酸含量 17.1 ng/m L,B12含量204.5 pg/mL。

2.4 肢體康復鍛煉 入院24 h內評估病人肌無力的程度,該病人雙下肢肌力Ⅳ-級,共濟欠穩準,精細觸覺消失。根據病人病情制訂出被動鍛煉、主動鍛煉及家庭鍛煉的階段性康復計劃。在入院前兩周以被動鍛煉為主,腰部可練習單橋,雙橋及仰臥起坐,以增加腰部力量,協助病人做好腿部肌肉的按摩,每日2次,每次30 min,忌強行功能鍛煉。第3周后以康復人員指導下的主動鍛煉為主,下肢可練習蹲起、抬腿、側壓腿,指導病人經常做雙腿的屈伸、外展運動,病人在室內獨立行走時,需有人在旁看護,以防摔傷,避免磕碰。對病人取得的成績及時給予肯定和鼓勵,增強其康復的信心。4周后病人雙下肢肌力已達到Ⅴ-,能獨立行走,步態較穩。病情穩定后,與病人及家屬一起制訂每日家庭康復計劃,每日堅持走路0.5 h～1.0 h,以不感覺疲乏為宜,循序漸進,如可使用器械進行功能鍛煉或睡覺時保持功能位,則能更好的防止肌肉萎縮。

3 小結

通過對此例脊髓亞急性聯合變性病人心理、飲食、用藥以及肢體功能訓練方面實施護理干預,使其雙下肢無力明顯減輕,并能獨立行走,促進了病情的恢復,提高了生活質量,為脊髓病變的觀察與護理積累了臨床經驗。同時認識到在日常的護理工作中,只有不斷學習醫學基礎知識、專業知識以及其他相關學科知識,不斷提高自己的理論水平,才能適應現代護理發展的需要。

[1] 王維治.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2002:11.

[2] 曹偉新.臨床營養新概念與新技術[M].北京:人民軍醫出版社,2002:35.