雙介入治療巨塊型肝癌的圍術期護理1)

邱菊芳,廖欣彬

肝動脈栓塞化療術(transarterial chemoembolization,TACE)已被公認為非手術治療肝癌的首選方法之一,但有相當一部分病例治療效果欠佳,其主要原因是未能解決腫瘤細胞完全壞死的問題[1]。巨塊型肝癌由于周邊門脈供血較多,單純TACE治療不徹底,且易復發。由于乙酸具有細胞脫水、蛋白凝固和血管閉塞作用,因此經皮乙酸消融(percutaneous acetic acid injection,PAI)對TACE治療后腫塊周邊的殘存或復發癌灶可進一步鞏固和提高療效,且PAI操作簡單、方便易行。我科于2006年8月—2009年8月對48例巨塊型肝癌病人采用TACE聯合PAI治療,效果良好。現將護理介紹如下。

1 臨床資料

本組共48例,男34例,女 14例,年齡 28歲～72歲,平均45歲。全部病例為原發性肝癌,均做過甲胎球蛋白(a-FP)、B超、CT及血管造影檢查(其中16例經病理組織學證實),所選病例均符合1977全國肝癌防治研究協會會議制定的診斷標準。病灶均為巨塊型(癌塊直徑≥5 cm)[2],直徑6 cm～12 cm,肝功能child分級,A級36例,B級12例。介入治療方法:首次行常規TACE治療,插管成功后經動脈灌注三聯化療藥:順鉑60 mg,阿霉素40 mg,氟尿嘧啶1 000 mg。然后用10 mg絲裂霉素與10 mL～30 mL碘油乳化作周圍末梢栓塞,最后用適量明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)作供血動脈的栓塞。間隔30 d～45 d后重復小劑量TACE治療:10 mg絲裂霉素與碘油乳化栓塞。術后1周復查,依據碘油的填充情況,在CT導向下經皮肝穿將20 G穿刺針插入碘油稀疏和缺損區域,試注對比劑CT掃描證實未與門脈及膽管相通后再注射50%乙酸,每一穿刺點每次用量為1 mL～2 mL,最后再注射2 mL～4 mL碘油便于CT復查觀察腫塊的變化,乙酸與碘油的比例為1∶2。TACE共169次,PAI共242次(多點穿刺算1次)。48例治療后腫塊全部縮小,a-FP陽性20例,治療后37例降至正常,11例降至原數值的30%以下,肝動脈造影表現無腫瘤新生血管形成。經過系統的圍術期護理,肝功能損害及不良反應多在2周內恢復正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 讓病人理解TACE聯合PAI治療的優點,是取得病人配合,調動病人治療積極性的關鍵[3]。TACE聯合PAI治療巨塊型肝癌是一種新的治療方法,故病人易產生緊張、恐懼、焦慮心理。另外,TACE術后出現肝區脹痛,PAI治療后腫瘤組織大量凝固性壞死,進一步加重肝區脹痛,病人也會出現焦慮心理。術前向病人介紹聯合治療的經過,說明PAI術對TACE治療后腫塊周邊的殘存或復發癌灶有協同殺滅癌細胞作用,可進一步鞏固和提高療效。主動關心、體貼病人,講明雙介入治療的重要性、安全性和優越性,告知術前準備、術中配合、術后注意事項等。介紹治療成功的病例和同病室療效好的病人,使其樹立戰勝疾病的信心,主動配合治療與護理。安慰家屬,及時介紹病情和治療情況,并提醒家屬不要在病人面前表露悲傷情緒,取得家屬的信任和合作,共同作好病人的心理支持,在生活上給予必要的幫助。本組全部病例恐懼、焦慮心理得以消除,都能積極配合治療。

2.1.2 術前準備 協助完成各項輔助檢查如B超、CT、出凝血試驗、肝腎功能等。由于先行TACE術,雙側腹股溝區備皮,TACE術后1周進行PAI術前胸腹部備皮(上平乳頭,下至兩髂前上棘,雙側至腋中線),備皮過程中,除做好解釋工作外,動作要輕柔,避免刮傷皮膚。做好碘過敏試驗。術前禁食4 h～6 h,不絕對禁飲[4]。對特別緊張的病人遵醫囑給予西地泮10 mg肌肉注射。T ACE術后1周進行PAI術前胸腹部備皮(上平乳頭,下至兩髂前上棘,雙側至腋中線),指導病人進行呼吸訓練,進針時應屏氣,針到位后可作淺呼吸。

2.2 術中護理

2.2.1 TACE術中護理 術中護理人員的正確配合是保證手術順利進行的重要環節。及時準確的物品傳遞可縮短介入治療術的時間,認真細致的病情觀察和正確實施監護手段,可及時發現病人的病情變化,以便做出預見性處理,以減少各種不良反應的發生,提高介入治療術的成功率。協助病人平臥于手術臺上,建立靜脈通道,告知病人術中制動的重要性,保持呼吸道通暢,準確傳遞術中所需物品和藥物。密切觀察病情變化,及時預防和處理并發癥。術中監測生命體征、意識、尿量的變化。觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難等。嚴密觀察術中不良反應發生情況,給予對癥處理。如對比劑的過敏反應,化療藥物所致的惡心、嘔吐,栓塞引起的疼痛等。本組病人都能良好地配合手術,術中生命體征、意識、尿量無明顯變化,本組病人13例出現惡心、嘔吐,立即將頭偏向一側,清除嘔吐物,防止誤吸,給予支持和安慰,遵醫囑應用止吐劑后好轉。36例腹痛較重,術中注射哌替啶等鎮痛藥物,以減輕其痛苦。

2.2.2 PAI術中護理 術中指導病人進針時屏氣,針到位后可作淺呼吸。持續心電監護,監測生命體征,觀察病人的面部表情,準確判斷病人對疼痛的反應,告之如有不適,立即報告醫護人員,病人劇烈疼痛應暫停注射。本組病人生命體征正常,2例因肝區脹痛劇烈,暫停注射乙酸,肌肉注射哌替啶50 mg后,疼痛癥狀好轉,繼續治療。46例病人順利行PAI術。另外,本組病人由于1周前進行了TACE術,未對PAI術造成影響的情況發生。

2.3 術后護理

2.3.1 術后一般護理 TACE術后4 h～6 h內每小時測血壓、脈搏、呼吸1次,并注意觀察意識、精神狀態及其他變化,發現異常及時報告醫生。穿刺點常規砂袋壓迫6 h,術側肢體伸直制動24 h,觀察雙側足背動脈搏動,皮膚顏色、溫度,檢查肌力的變化以及穿刺部位有無紅腫、滲血、皮下血腫等情況發生,24 h后解除繃帶和紗布。術后6 h鼓勵病人多飲水,以加速對比劑的排泄。本組病例未發生穿刺部位紅腫、滲血、皮下血腫等。PAI術后靜脈補液2 500 mL～3 000 mL,以稀釋乙酸在血液中的濃度,減少乙酸對腎臟的毒性。嚴密觀察腹痛及肝腎功能情況,嚴防化學性腹膜炎的發生。

2.3.2 介入術后并發癥的觀察和護理 ①發熱:由于術后腫瘤組織壞死吸收或繼發感染引起。本組病人45例體溫38℃左右,無自覺不適,不需用藥處理,發熱時宜多飲水。3 d～5 d后降至正常。3例術后體溫在39.5℃,用乙醇擦浴后降至38℃,并記錄體溫,及時更換汗濕衣物。②惡心、嘔吐等胃腸道反應:主要是化療藥物的不良反應,為防止嘔吐,在治療前后,可遵醫囑使用甲氧氯普胺、潔丹等鎮吐藥物,有助于減輕癥狀。本組病人在治療前后均遵醫囑使用鎮吐藥物未發生惡心、嘔吐。③腹痛、腹脹:由于腫瘤組織壞死,牽拉包膜引起[5]。疼痛較重者可遵醫囑使用曲馬朵、哌替啶等鎮痛藥物。PAI術后腹痛應注意觀察病人有無板狀腹、腹部壓痛、反跳痛等癥狀,以排除乙酸外滲引起的化學性腹膜炎,并要嚴密觀察腎功能情況,本組病例未發生化學性腹膜炎。④肝功能損害:TACE聯合PAI治療巨塊肝癌較單純TACE或PAI治療腫瘤組織壞死更徹底,大量壞死組織及產生的毒素對肝功能影響更明顯,栓塞術后對正常肝臟細胞有破壞作用,大劑量的化療藥物可直接損害肝細胞,損傷和壞死的肝細胞不斷刺激周圍非實質細胞膠原合成增加,加速肝纖維化過程,化療藥物還可使多種細胞因子增加,促進膠原纖維的合成[6],進一步加重肝功能損害。術后嚴密觀察病人皮膚黏膜顏色、食欲,動態監測血漿轉氨酶、肌酐、尿素氮等指標,遵醫囑護肝治療,補充白蛋白等。本組病人42例術后3 d均出現轉氨酶升高,膽紅素輕度升高,白蛋白略下降,表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等,多在2周內恢復正常。未出現大出血、黃疸、肝萎縮、肝膿腫、腫瘤種植等嚴重并發癥。

[1]王娟.肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌的護理[J].全科護理,2009,7(2C):518-519.

[2]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫科大學出版社,1993:28.

[3]趙菲,包世敏,陳小珍,等.肝動脈栓塞化療聯合高能量超生聚焦刀治療肝癌病人的護理[J].護理學報,2006,13(6):50.

[4]王濱,曹貴文.介入護理學[M].北京:人民衛生出版社,2005:189.

[5]肖書萍,王桂蘭.介入治療與護理[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2005:237.

[6]朱康順,單鴻,黃明聲,等.肝癌化療栓塞者肝纖維化結構的含差及臨床意義[J].臨床放射學雜志,2000,19(6):208.