重度顱腦損傷氣管切開術后康復運動治療

王林蘭,金 星,孟兆祥

重度顱腦損傷往往合并不同程度的急性呼吸功能障礙,是造成死亡的主要原因之一。因此保持其呼吸道通暢,及時氣管切開是搶救成功的關鍵[1],但氣管切開后由于呼吸機的應用等,氣管暴露后又增加了感染機會,使封管時間延長,對病人的恢復不利,更增加了醫療費用,有時甚至危及病人生命。我院對重度顱腦損傷氣管切開術后病人應用康復治療,效果較好。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年12月—2009年2月在我院ICU、腦外科、康復科住院治療的氣管切開的重度顱腦損傷病人32例,格拉斯哥評分3分～8分,因肺部感染或呼吸機脫離困難行氣管切開,將病人隨機分為康復組與普通組。康復組17例,男11例,女6例,年齡38歲±13歲,其中開顱血腫清除術 14例。對照組15例,男10例,女5例,年齡36歲±16歲,其中開顱血腫清除術12例。

1.2 治療方法 對照組予以翻身叩背,氣道濕化,吸痰,高壓氧治療,聲樂與光電刺激,必要時支持及對癥處理等治療;康復組除上述常規治療外,生命體征平穩后馬上加入康復治療,如對昏迷病人康復治療包括良姿位的擺放及軀干和四肢關節的被動運動,直立床訓練、理療、針灸、康復護理。意識清醒后的康復治療,針對病人存在的功能障礙,在上述基礎上給予日常生活能力(ADL)訓練。具體措施:①高壓氧治療,在病人病情允許的情況下,盡早行高壓氧治療;②聲樂與光電刺激,選取病人平時喜歡的樂曲,另囑病人家屬講述病人熟悉的事情,觀察病人對各種刺激的反應;③電刺激,每天2次,每次30 min;④良姿位的擺放及軀干和四肢關節的被動運動(清醒以后結合主動運動),將病人放置于感覺舒適的抗痙攣模式體位,由遠端向近心端進行被動關節活動,每天2次;⑤直立床訓練,主要是站立訓練及體位排痰;⑥理療與針灸治療;⑦ADL能力訓練,要求病人主動完成進食、梳洗、穿衣等活動,并進行心理疏導,加強語言與智能訓練。另外病人若合并肺部感染,均采取痰培養并選用最廉價的敏感抗生素來控制費用。

1.3 觀察指標 觀察并記錄病人的封管時間(封管指證:不用呼吸機,3 d不吸痰試堵管3 d后拔管)及抗生素使用費用(同一檔次痰培養敏感抗生素);ADL能力評定采用改良Barthel指數(M BI)評定,滿分100分。兩組病人分別于治療前、治療2個月后由同一位醫生完成所有統計及評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人封管時間、抗生素使用費用、ADL能力評定比較±s)

表1 兩組病人封管時間、抗生素使用費用、ADL能力評定比較±s)

組別 例數 封管時間d抗生素使用費用元ADL能力評定分康復組 17 22.6±11.4 5 632.6±1 731.6 55.4±24.8對照組 15 36.5±18.5 8 765.9±2 187.7 37.5±21.2 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

重度顱腦損傷是中樞神經系統的嚴重損害,一旦發生,肺部感染和低氧血癥立即出現[2],臨床上主要用呼吸機或行氣管切開進行救治,但氣管暴露后又增加了感染機會,使封管時間延長,對病人的恢復不利,更增加了醫療費用。另外很多病人由于原發性腦損傷重,導致昏迷不醒,昏迷時間和臥床期越長,并發癥就越多,不但自身生活質量差,而且給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。顱腦損傷后如何促使神經細胞恢復,病人早日蘇醒顯得至關重要[3]。顱腦組織的損傷,缺氧腫脹造成的繼發性損傷,導致大量細胞死亡,抓緊時機給予康復治療,某些病變是可能避免或逆轉的。腦的可塑性與功能重組理論是神經康復的理論基礎。早期康復治療對于臨床顱腦損傷的治療已成為必然趨勢。康復治療對于減少封管時間、抗生素的使用及提高病人的ADL能力有幫助,首先早期對病人進行良姿位的擺放及被動運動,可防止異常運動模式的形成及各種并發癥的產生[4]。其中的運動訓練可以向中樞提供感覺、運動和反射性刺激,隨著運動重復性漸增,大腦皮質能建立更多暫時性聯系和條件反射,提高神經活動的興奮性、靈敏性和反應性,促進大腦皮質受損功能的重組,形成新的神經通路,對病人的促醒起到了很大的作用;另外運動訓練能加快病人全身的血液循環,提高新陳代謝的速度,增強了病人的體質,從而達到提高病人免疫力的功效。其次,直立床訓練中的站立訓練和體位排痰,有助予病人肺中潴留的痰液的排出,減少了墜積性肺炎的發生率,直接降低了獲得肺部感染的機會。

積極的ADL訓練、語言治療和心理治療,可改善病人的人際關系和行為表現,減緩其社會行為的退化,有利于病人回歸家庭和社會。人腦運動皮質可發生血流動力學和神經元活動的改變[5]。電刺激治療中電腦中頻脈沖電療法對人體的整體及局部功能有良好的調節作用,能使中樞神經損傷后出芽[6],可促進腦血管側支循環的建立,改善腦供血,促進血漿纖溶系統活性增強,改善血液的粘、聚、凝狀態,促進腦內血腫的吸收,促進損傷的周圍神經再生;還可提高腦源性神經營養因子含量[7,8],有利于病人腦功能和肢體功能的恢復,對于提高病人的ADL能力無疑有很大的幫助。

本研究結果表明,重度顱腦損傷氣管切開術后病人在常規治療(藥物、高壓氧等)的基礎上加入良姿位的擺放及軀干和四肢關節的被動運動、直立床訓練、理療、針灸、康復護理等綜合康復療法后,其封管時間、抗生素使用費用及ADL能力與對照組比較,差異均有統計學意義,療效優于對照組。這說明重度顱腦損傷氣管切開術后病人采取綜合的康復運動治療對降低病人的封管時間和藥物費用,提高ADL能力有積極的作用,可以提高病人的生存質量,值得臨床推廣、應用。

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