膽石癥合并肝硬化手術(shù)治療探討

姚本能

（湖南省湘西自治州人民醫(yī)院，湖南湘西 416000）

膽石癥合并肝硬化在臨床上并不少見[1]，膽石癥的患者如果不及時(shí)進(jìn)行治療，膽汁淤積在膽管內(nèi)不能順利排出，使膽管持續(xù)擴(kuò)張、增生，肝細(xì)胞會(huì)受到不同程度的損害。肝細(xì)胞的損害持續(xù)進(jìn)行不能得到改善，則會(huì)發(fā)生大面積的變性、壞死，最后出現(xiàn)炎性纖維組織增生，壓迫肝內(nèi)血管，從而最終形成膽汁性肝硬化。膽石癥合并肝硬化在臨床上通常采取外科手術(shù)治療，本文就該問題做出相關(guān)闡述，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年1月～2009年12月收治的63例膽石癥合并肝硬化的患者，以上患者均符合膽石癥合并肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組患者中男41例，女22例；年齡31～73歲，平均46.7歲；其中單純膽囊結(jié)石33例，膽囊合并膽總管結(jié)石12例，膽總管結(jié)石18例；膽石癥病程2～14年，平均6.8年；肝功能分級(jí)中Child A級(jí)37例，B級(jí)14例，C級(jí)12例。

1.2 治療方法

本組63例患者均采用手術(shù)治療，其中擇期手術(shù)59例，急診手術(shù)4例。14例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其余均采用開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)治療49例中，膽囊部分切除11例，膽囊切除+肝總管取石17例，膽囊切除+膽總管探查取石13例，膽囊造瘺4例，膽囊部分切除+膽囊黏膜燒灼4例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，本組數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

見表1。

表1 63例膽石癥合并肝硬化患者外科手術(shù)治療結(jié)果[n（%）]

由表1可以看出，三組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 治療后并發(fā)癥情況

見表2。

表2 63例膽石癥合并肝硬化患者外科手術(shù)治療后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

由表2可以看出三組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

膽石的長(zhǎng)期嵌頓可引起慢性膽汁淤滯及并發(fā)膽道感染。凡是能引起肝外膽管長(zhǎng)期梗阻的因素，均可引起梗阻性膽汁性肝硬化。其機(jī)制是肝外膽管阻塞，膽汁淤積，膽道內(nèi)壓力不斷增高，肝內(nèi)膽小管擴(kuò)大而破裂，肝內(nèi)血管受膽小管壓迫及膽汁外滲，肝細(xì)胞發(fā)生缺血和壞死，纖維組織增生向膽管伸展，包圍小葉，散布于肝細(xì)胞間，最后形成肝硬化[3-4]。

本病臨床檢查常可捫到腫大的肝臟，質(zhì)地硬。由于膽道內(nèi)壓力增高，常可觸到膨脹、平滑、可移動(dòng)而無壓痛的膽囊。膽石癥所致的肝硬化，其匯管區(qū)的主要病理改變是以炎性浸潤(rùn)為主，小膽管雖有擴(kuò)張與增生，但膽汁淤積比較輕微。主要是因?yàn)槟懯诟蝺?nèi)膽管中，并非長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)體位改變或由于肝膽管內(nèi)壓的改變使膽石移位與浮動(dòng)，可以暫時(shí)緩解膽管梗阻，于是肝內(nèi)小膽管內(nèi)的膽汁淤滯可以消退，肝內(nèi)小膽管炎可以減輕。正因如此，許多患者的膽石癥在合并肝硬化后反而得到減輕，但實(shí)質(zhì)上是病情加重了，但得不到患者的注意，反誤認(rèn)為是病情有所好轉(zhuǎn)，延誤了治療的最好時(shí)機(jī)。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，通過早期手術(shù)解除膽道梗阻，消除病因，預(yù)后良好，有痊愈的可能。

本組63例患者中肝功能分級(jí)A級(jí)37例（58.7%），B級(jí)14例（22.2%），C級(jí)12例（19.1%）。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，根據(jù)病情和具體情況的不同選擇不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療。在手術(shù)治療后A級(jí)好轉(zhuǎn)率為94.6%，B級(jí)好轉(zhuǎn)率為71.4%，C級(jí)好轉(zhuǎn)率為33.3%，可以明顯看出隨著肝功能的降低，治療預(yù)后也會(huì)隨之降低；而在手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率中，A級(jí)發(fā)生率為21.6%，B級(jí)發(fā)生率為57.3%，C級(jí)發(fā)生率為100%，可以看出，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)前患者的肝功能狀況密切相關(guān)，肝功能狀況越差，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，且其死亡率也會(huì)相應(yīng)的增加。由此可以得出，膽石癥合并肝硬化重在早期治療，拖延的時(shí)間越久則手術(shù)的難度越大，其術(shù)后死亡率也越高[5-7]。

[1]周鴻東,朱克明.膽石癥合并肝硬化患者腹腔鏡手術(shù)出血的預(yù)防[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29):26.

[2]朱燕,程小飛.肝硬化與膽囊結(jié)石的關(guān)系[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(10):920.

[3]周鴻東,朱克明.膽石癥合并肝硬化患者腹腔鏡手術(shù)出血的預(yù)防[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,46(29):52-53.

[4]張彩云,宋越.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化膽石癥的療效觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),29(16):1500-1502.

[5]黃景勇,施紅旗,藍(lán)升紅,等.肝硬化合并膽石癥的手術(shù)治療[J].肝膽胰外科雜志,2001,15(2):121-122.

[6]顧磊,孫勇偉,徐慶,等.門靜脈高壓癥合并膽石癥的手術(shù)方式選擇[J].肝膽胰外科雜志,2006,16(5):125-126.

[7]顧磊,徐慶,吳志勇.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的處理進(jìn)展[J],中華普通外科雜志,2006,18(10):145-146.