充分發揮醫院在藥物警戒中的主導作用

勞行剛，林微，田敬（.海南省人民醫院藥學部，海口市 5703；.海南省中醫院，海口市 57003）

1961年，震驚世界的沙利度胺事件（“反應停”導致全球1萬余名“海豹肢樣”兒童）給世人慘痛教訓。據統計，全球30%的患者死亡與不合理用藥有關[1]，但如果醫師、藥師、護士了解藥物性能與藥品不良反應（ADR）信息，可使藥品風險達到最小化。由此，藥物警戒隨之成為世界各國必需的公共衛生及合理、安全、經濟用藥的可靠體系。藥物警戒是對藥品問題的全方位控制，貫穿藥品整個生命周期，包括對研發、生產、流通、使用等各個環節的全程監管。藥物警戒起源于醫院，其最終目標是要幫助患者合理、安全用藥[2]。我國近年來頻繁發生的諸如“萬絡”、“齊二藥”、“欣弗”、“刺五加”等藥害事件，使藥物警戒工作顯得更加重要。因此，在藥品使用的終端環節——醫療機構開展藥物警戒，將為患者構筑保衛生命的最后一道屏障。本文擬通過介紹ADR監測與藥物警戒的關系、我國藥物警戒現狀，重點分析醫院開展藥物警戒的重要性，醫務人員在其中的主導地位與前哨作用，達到增強醫院藥物警戒效能、使藥品風險最小化、促進醫療事業健康發展的目的。

1 藥物警戒定義及相關知識

1.1 藥物警戒的定義、范圍、方法和目的

藥物警戒是發現、評價、理解和預防ADR或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動[3]，其涉及的范圍主要包括草藥、傳統藥物和輔助用藥、血液制品、生物制品、醫療器械、疫苗等方面。目前，藥物警戒常用的研究方法是運用藥物流行病學基本方法，主要有主動監測（標志監測、集中系統監測、處方事件監測、登記）、被動監測、比較觀察性研究（橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究）、臨床試驗及其他研究等方法[4]。開展藥物警戒的目的在于：（1）在用藥和所有與醫療以及輔助治療相關方面來改善對患者的護理與安全；（2）提高與用藥有關的公眾健康和安全；（3）致力于藥品的效益、危害、有效性和風險的評估，促進安全、合理和更有效（包括成本-效益）地用藥；（4）促進對藥物警戒的認識、教育和臨床培訓，以及與醫務人員和公眾有效的交流。

1.2 藥物警戒與ADR監測的關系

藥物警戒來源于ADR監測。ADR監測是從ADR可能相關的“信號”的發現開始，經歷“發現-報告-評價-控制”4個環節，主要是盡早發現潛在的ADR，啟動上市后藥品的再評價[5]，完善和加強藥品監管。但藥物警戒在監測對象和范圍方面更加廣泛與全面，它包含了錯誤用藥、藥品濫用、假劣藥品等藥害事件。藥物警戒與ADR監測兩者之間既緊密聯系，同時在概念、時間、對象、方法等方面又有顯著差異。藥物警戒與ADR監測的區別見表1。

表1 藥物警戒與ADR監測的區別Tab 1 The difference of pharmacovigilance fromADR monitoring

2 我國藥物警戒發展情況

國際上，ADR監測工作己開展近半個世紀；我國的ADR監測試點工作始于20世紀80年代末期，于1998年3月正式加入世界衛生組織（WHO）國際藥品監測合作中心。2001年底，國家ADR監測技術體系框架全部建成。2004年，國家食品藥品監督管理局（SFDA）制定了以“三檢一中心”為重點的食品藥品監管基礎設施建設發展規劃，首次引入了藥物警戒的概念，在此之前一直以藥品的ADR形式進行。2005年，國家發展與改革委員會將ADR監測列入“十一五”專項規劃。同時，隨著《藥品召回管理規定》和《藥品再評價管理辦法》等一系列法規的出臺及藥品風險管理措施的實施，使我國有關藥物警戒的法律法規[6]逐步完善，ADR監測取得顯著效果。截至2007年底，全國已建立國家級ADR監測中心1個，省級ADR監測中心34個（包括全國31個省、解放軍、新疆生產建設兵團、國家計生委的ADR監測中心），地市級ADR監測機構200余個。有些地方還建立了縣級ADR監測機構。到2008年6月30日，ADR監測網絡系統各級用戶總數達到25120個。其中，醫療機構用戶數14434個，藥品生產經營企業用戶數10629個，其他57個。目前，我國通過進行大量的相關法律法規和專業知識的培訓，使藥品生產、經營、使用單位對國家實行ADR報告制度的認識和藥物警戒意識有了較大程度的提高，報告責任意識加強，數量也由少變多。2008年，國家ADR監測中心共收到“ADR/事件報告表”653087份，比2007年同期增長19.4%；每百萬人口平均病例報告數量502份，比2007年同期增長19.4%；新的、嚴重病例報告數量84959份，占同期報告總數的13.0%，其比例較2007年同期增長34.7%[7]。此外，國家ADR監測中心進一步加強了藥品品種綜合評價工作，完成了頭孢曲松、馬來酸替加色羅片等20余個品種的系統評價工作，同時發布《ADR信息通報》5期，編發《藥物警戒快訊》13期，發布《醫療器械警戒快訊》18期，發布《醫療器械不良事件信息通報》1期。

3 醫院開展藥物警戒的重要性與作用

3.1 醫院開展藥物警戒的重要意義

隨著藥物警戒的發展與演化，現已成為一門對臨床實踐和公眾健康有關鍵作用的學科。目前，我國的ADR監測工作也進入了快速發展階段。上市藥品雖然均經過臨床前的動物實驗及臨床試驗，但由于動物與人之間存在著種屬差異，且存在試驗觀察周期短以及受試人員的數量和條件限制等因素[8]，使得獲準上市的藥品并不意味著是絕對安全的，還需要在更大范圍內觀察療效和安全性。醫院處于臨床用藥的前沿，藥品種類多，使用量大，醫院不僅能有效掌控藥物已知的ADR，同時還能在第一時間發現藥物未知、非預期的ADR，如臨床實踐中觀察到的氯霉素引起再生障礙性貧血、甲基多巴易致溶血性貧血、普萘洛爾引起硬化性腹膜炎、他汀類藥導致橫紋肌溶解癥等。上述這些來自醫院一線的藥物警戒信息，及早預防和控制了ADR的發生與蔓延，減少了患者的經濟負擔，保障了群眾的生命安全。可見，醫院及時收集ADR報告并進行評價，對于保障公眾的用藥安全、合理，醫院的藥物警戒工作尤顯重要。

3.2 醫院在藥物警戒中的主導作用

引起ADR的因素復雜多樣，涉及醫學、藥學等多種學科。目前，ADR監測主體中唯一以醫院擁有大批醫藥學專家和實驗、研究條件，具有開展藥物警戒的良好優勢。自2006年以來，我國ADR報告快速遞增，2006～2008年的ADR報告分別達369000、546900、653087例，2008年每百萬人口平均病例報告數量達502份，遠遠超出WHO提出的200～400份/每百萬人的要求。回顧近年來全國的ADR病例報告，其中來自醫療機構的占90%左右，如2006～2008年來自醫療機構的報告分別為92.15%、91%、89%。由此可見，醫療機構不僅是診斷、治療疾病的主要場所，也是ADR發現和防治的主要機構，還是ADR監測與報告的主要來源。同時，醫院可開展大規模的藥物流行病學調查研究和臨床多中心藥品再評價研究，探討ADR的流行病學特征及發生機制，進行理論與方法創新，為臨床合理用藥提供科學指導，保障用藥安全[9]。

3.3 醫院藥物警戒案例

近10年來，我國頻繁發生馬兜鈴酸、卡介菌多糖核酸、亮菌甲素注射劑、克林霉素磷酸酯、糖脂寧膠囊等不良事件，給個人、單位和國家造成了嚴重危害。這些備受關注的藥源性事件（見表2），50%以上是在臨床用藥實踐中由醫師、藥師和護士及時發現、上報，經過單位、國家綜合評價與分析，同時通過采取有效措施使ADR得到及早控制，達到了藥品風險最小化的目的。

4 醫院開展藥物警戒的方法與建議

4.1 加強藥品安全領導，成立醫院藥物警戒室

《醫療機構藥事管理辦法》規定各級醫療機構要成立藥事管理的組織——藥事管理委員會；《ADR報告和監測管理辦法》也規定，“醫療衛生機構必須指定專（兼）職人員負責本單位生產、經營、使用藥品的ADR報告和監測工作，發現可能與用藥有關的ADR應詳細記錄、調查、分析、評價、處理，并填寫《ADR/事件報告表》，每季度集中向所在地的省、自治區、直轄市ADR監測中心報告，其中新的或嚴重的ADR應于發現之日起15日內報告，死亡病例須及時報告”。因而，在醫療機構設立由院領導和醫學、藥學、感控、檢驗、護理等多學科專家組成的藥物警戒技術監督部門，不僅能定期分析本機構藥物的應用情況，組織專家評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見，同時還可以很方便地與實驗、臨床藥理學和流行病學專家聯系，能夠很容易地做到對ADR更有效和更及時的審核。

4.2 建立醫院藥物警戒制度，制定ADR報告程序

任何工作的成功開展都離不開良好的制度保障體系。藥物警戒制度規定醫院所有的醫師、護士、藥師等人員均有報告ADR的義務。因此，醫院要結合自身情況，及時制定藥物警戒的具體獎懲辦法，按程序及時報告藥物監測信息。ADR報告的一般程序為：（1）醫師、藥師、護士發現可疑ADR；（2）填寫ADR報告表，電話通知藥物警戒室；（3）藥物警戒室根據報告的ADR進行文獻檢索，必要時咨詢有關專家，將檢索結果及時反饋給報告者，同時進行臨床調查，排除用藥不當的可能，疑難病例則提交給監測委員會專家討論；（4）藥物警戒室將收集的ADR信息定期向上級監測機構報告。

4.3 強化醫務人員的藥物警戒能力，加強藥物警戒信息宣傳與交流

醫院要對醫師、藥師、護士長期進行藥物警戒相關知識培訓，開展專家講座、藥物警戒訊息交流，提高其藥物警戒的認識與監測能力。首先，醫師自身需加強業務學習，正確、合理用藥，認識ADR和醫療事故的區別，及時、準確、全面地報告ADR，不因處方不合理而導致ADR或瞞報、漏報ADR，要正確應對ADR事件；同時，要杜絕為經濟利益或是為滿足患者心理需求而濫開昂貴、強效藥品的現象，減少ADR的發生幾率。其次，護士作為藥品的直接發放者和執行者，要合理正確指導患者用藥，規范自身的操作行為，密切觀察患者的用藥情況，對發生的情況進行相應的護理。再次，充分發揮藥師的專業特長，與醫師、護士相互協作和及時溝通。作為藥品的供應者，藥師掌握著醫院用藥的發展動態，要充分利用藥學信息室收集和整理ADR信息的有利條件和專業人才優勢，及時向臨床反饋重要信息并指導醫、護人員安全用藥。此外，醫院要開辟藥品安全知識專欄，開展醫、患交流、ADR講座等藥物知識普及活動。醫務人員通過與患者的交流，可發現新的ADR，同時提高患者的自我安全用藥意識。

表2 2000～2009年臨床實踐中重要的藥源性事件Tab 2 Important drug-induced events in clinical practice during 2000～2009

總之，建立一個全過程、全方位的藥品使用安全監測體系，即藥物警戒體系，對包括ADR、假劣藥品及不合理用藥在內的廣泛的藥品使用安全問題進行警戒，需要多個部門的協作。我國的藥物警戒工作起步較晚，加之我國的經濟基礎相對于西方國家要薄弱，醫療體系也不完備，因此構建我國的藥物警戒體系和開展藥物警戒工作任重而道遠。同樣，在醫院開展藥物警戒也存在著很多難題，這就要求醫院內的各級管理人員及醫、護人員應各盡其責，根據用藥反應資料和評估實踐中存在的不合理用藥問題，通過信息反饋，改進藥品使用，適時進行藥物警戒，提高臨床合理用藥水平。

[1]劉曉琰.從處方分析談合理用藥[J].中國醫院藥學雜志，2005，25（11）：1073.

[2]田麗娟，李寶雙，黃泰康.加強藥物警戒，促進合理用藥[J].中國藥房，2006，17（7）：484.

[3]World Health Organization.The importance of pharmacovigilance[Z].Safety Monitoring of Medicinal Products，2002：11.

[4]劉 巍，陳易新.藥物警戒研究方法簡述[J].中國執業藥師，2008，5（9）：16.

[5]劉 巍，陳易新.藥品不良反應監測與藥物警戒[J].中國執業藥師，2008，5（8）：18.

[6]陳 新，邵 蓉.淺談藥物警戒的發展與應用[J].中國醫藥技術經濟與管理，2009，3（1）：85.

[7]白 毅.我國藥品不良反應監測能力進一步提升[N].中國醫藥報，2009-03-28.

[8]陳易新.WHO關于藥物警戒中心建立與運行工作指南[J].中國藥物警戒，2007，4（3）：129.