外科圍術期預防性應用抗菌藥物干預對照研究

吳 萍，王明麗，鄒素蘭，許建平（蘇州大學附屬第三醫院藥劑科，常州市 213003）

據統計[1]，我國每年約有8萬人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機體損傷及細菌耐藥性更是無法估量，合理應用抗菌藥物已刻不容緩。為此，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[2]及衛生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（簡稱《通知》）[3]等文件的要求，我院組建了臨床用藥監管小組，對院內抗菌藥物的應用情況進行干預。本文以我院外科圍術期預防性應用抗菌藥物情況為例，對比監管前、后合理用藥的指標變化，以評價醫療干預對抗菌藥物臨床合理應用所起的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于我院病案室，從2006年7～12月（干預前）與2008年7～12月（干預后）出院病歷中，隨機抽取外科手術病歷各120份，均為Ⅰ、Ⅱ類切口。干預前、后病例數，平均年齡及≥60歲患者比例無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

將所抽取病歷中患者姓名、性別、體質量、住院號、住院科室、住院時間、手術名稱、切口類別及愈合情況、手術持續時間、抗菌藥物應用情況、相關實驗室檢查、體溫變化等情況逐項填寫調查表，建立數據庫進行統計、分析。根據《指導原則》和《通知》制定我院的抗菌藥物應用管理規范，對比分析干預前、后臨床圍術期預防性應用抗菌藥物的變化情況。

1.3 管理措施

為貫徹落實《指導原則》和《通知》等文件精神，結合本院實際情況，我院制定了一系列合理用藥的規章制度，如《抗菌藥物臨床應用管理和質量考評》、《臨床抗感染藥物用量動態監測、超常預警制度實施辦法》等，并于2007年1月～2008年6月成立了專門的抗菌藥物臨床用藥監管小組，由醫務處、感染管理科、臨床藥學室共同組成，醫務處具體負責。采取宣傳教育、行政干預與監督檢查相結合，以及藥師參與臨床、與醫師面對面交流等方式來確保合理應用抗菌藥物。具體措施包括：（1）定期為醫、藥、護人員舉辦各種形式的抗菌藥物知識講座，進行合理用藥培訓；（2）在每月的醫院《藥訊》中編入抗菌藥物合理應用基本知識和最新臨床應用進展，配合培訓講座，以文字形式進一步強化醫師的合理用藥觀念；（3）指定2～3名臨床藥師每天深入病房相關科室，與醫師一道參與臨床查房，在臨床一線監督抗菌藥物的應用情況；（4）臨床用藥監管小組每月對住院患者病歷和全院門診處方進行抽查和點評，檢查結果在院周會上通報并反饋至相關科室，各科室根據討論結果再提出具體整改意見，同時醫院制定出相關獎懲條例，將其納入醫療質量考核目標管理。

2 結果

2.1 干預前、后用藥頻次排序列前5位的藥品統計

我院外科圍術期應用抗菌藥物干預前累計9類38種，用藥頻次排序列前5位的藥品分別為頭孢呋辛、洛美沙星、氟羅沙星、阿莫西林/舒巴坦鈉、克林霉素。干預后共9類18種，排序列前5位的藥品變更為頭孢呋辛、頭孢尼西鈉、頭孢替安、氟羅沙星、奧硝唑。由此可見，干預后排序列前3位的藥品均為第2代頭孢菌素。

2.2 干預前、后圍術期抗菌藥物應用時間分布比較

干預前、后圍術期抗菌藥物應用時間分布比較見表1。

2.3 手術患者干預前、后抗菌藥物聯用情況統計

表1 干預前、后圍術期抗菌藥物應用時間分布比較Tab 1 Distribution of application duration of perioperative antibiotics before and after intervention

手術患者干預前、后抗菌藥物聯用情況統計見表2。

表2 手術患者干預前、后抗菌藥物聯用情況統計Tab 2 Combination of antibiotics in patients undergoing surgery before and after intervention

2.4 圍術期干預前、后不合理用藥情況比較

在實施醫療干預措施前，我院外科手術住院患者抗菌藥物預防性應用合理率為0%，干預后總合理率上升為56.7%，具體情況見表3。

表3 干預前、后圍術期不合理用藥情況比較Tab 3 Irrational use of antibiotic in perioperative period before and after intervention

2.5 其他情況

此次所抽查手術病例（干預前、干預后）均應用了抗生素，即抗生素應用率達100%。干預前、后所抽查外科手術住院病例均為Ⅰ、Ⅱ類切口，傷口愈合等級均為甲級，所有手術術后均未出現感染征象。干預前、后外科手術患者基本情況統計見表4。

表4 干預前、后外科手術患者基本情況統計Tab 4 Basic information of patients undergoing surgery before and after intervention

3 分析與討論

在目前的衛生保健環境中進行所有新的醫療干預政策，都要求提供足夠的證據，以證明特定醫療干預的效益，抗菌藥物也不例外。本研究結果顯示，我院對外科圍術期抗菌藥物干預前、后手術切口感染率均為0%，醫院感染發生率無明顯改變。干預后平均住院天數縮短（P＜0.05），術后平均用藥天數縮短（P＜0.05），抗菌藥物的合理應用率由干預前的0%上升到干預后的56.7%。在聯合用藥方面，干預前單用、二聯、三聯用藥率分別為10.8%、85.8%、3.3%，干預后分別為56.7%、43.3%、0%，而且二聯用藥中2/3為合理用藥，多為β-內酰胺類、氟喹諾酮類與抗厭氧菌硝基咪唑類合用。此調查結果說明，經過干預，我院臨床醫師合理用藥的整體水平有了明顯提高，體現了干預措施的有效性與可行性。

干預前，我院外科圍術期用藥不合理主要體現在藥物選擇起點偏高、預防用藥時機不當、療程過長、無指征應用抗菌藥物、藥物聯用現象突出、用法用量不當等方面。實施干預措施后，圍術期用藥不合理主要是預防用藥療程過長和無指征預防用藥。

3.1 藥物品種選擇

從感染學角度分析，手術切口部位感染主要由革蘭陽性（G+）球菌引起，對預防手術感染應選用對G+球菌作用較強的第1代頭孢菌素和對革蘭陰性（G－）桿菌兼有作用的第2代頭孢菌素。喹諾酮類因大量、普遍應用，在我國對大腸桿菌的耐藥率已達50.0%～70.0%，并且在同類藥物中存在交叉耐藥[4]。《通知》中明確規定：喹諾酮類藥除泌尿系統外，不得作為其他系統的外科圍術期預防用藥。本研究顯示，干預前我院外科圍術期抗菌藥物選擇起點明顯偏高，且針對性不強。經過醫院強化管理，在用藥頻次排序列前5位的藥品中，干預后排序列前3位的均為第2代頭孢菌素（占60.0%），喹諾酮類由干預前的2個品種降為1個品種，并且干預后應用頻次降為第4位，說明我院采取的一系列干預措施可用于改善藥品應用狀況。

3.2 給藥時機及療程

研究表明，術前、術后抗菌藥物應用時間都不宜過長，圍術期大量應用抗菌藥物并不能有效降低術后切口的感染率[5]：術前應用抗菌藥物如果提前太長時間，所用抗菌藥物將殺滅體內正常菌群，而不能殺滅的細菌將產生一定程度的耐藥性，這種有耐藥性的細菌若術后感染了傷口將使得感染更難以控制；術后應用抗菌藥物的目的是將手術中殘留的已經定植的細菌殺滅，防止其繁殖和擴散，在有效抗菌藥物血藥濃度的環境中細菌的生存時間很少＞12～36 h。考慮到我國國情（醫患觀念、用藥習慣、手術操作的無菌環境等），本研究將術后用藥基本合理的療程判斷標準定為≤3 d。通過我院所采取的一系列干預措施，預防用藥給藥時機不當由干預前的35.0%下降為干預后的6.7%，療程過長由干預前的83.3%下降為干預后的29.2%，證明我院的干預措施是有效的和可行的。

3.3 無指征預防用藥

在國外，抗菌藥物外科預防性應用率僅為44%[6]。而本調查結果顯示，干預前、后我院外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物達100.0%，與國內文獻報道[7]類似，這可能與醫師的用藥觀念、手術環境及患者自身的易感因素等有關。一方面，外科臨床醫師擔心術后傷口感染影響手術的成功率,為保險起見預防性選用抗菌藥物；另外,醫療糾紛的急劇上升也是影響臨床醫師選用抗菌藥物的因素之一。此調查結果也提示，我院醫療干預小組需加大力度讓外科醫師從根本上重視無菌操作理念，將預防感染的重點從抗菌藥物的應用轉移到非抗菌藥物的預防手段上來。

本次調查結果說明，我院對抗菌藥物合理應用的干預模式具有可行性，多項指標均較干預前有顯著改善。但仍存在一些如無指征應用、預防給藥療程較長等問題，說明合理用藥工作艱巨而漫長，需要長期堅持下去，不斷地進行宣傳教育和監督、檢查。合理應用抗菌藥物也是醫院藥學部門參與臨床合理用藥的重要內容，作為臨床藥師應充分發揮其在抗菌藥物監控中的作用，以盡早實現醫院應用抗菌藥物安全、有效、經濟、合理。

[1]孫 茜.婦科圍手術期預防使用抗菌藥物的干預對照研究[J].天津藥學，2008，20（2）：42.

[2]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[3]衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.

[5]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（1）：571.

[6]Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.A multicenter point-prevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16

[7]季閩春，沈曉英，楊耀芳，等.我院普外科手術患者抗菌藥物預防使用情況調查[J].中國臨床藥理學雜志，2008，24（3）：662.