伴有偏側咀嚼習慣的顳下頜關節紊亂病患者全口義齒修復后髁狀突位置變化的觀察

曹均凱 鄭 潔 姜 華 王照五

偏側咀嚼是一種經常用單側牙列咀嚼的口腔不良習慣,或是由于口頜系統疾病導致的被動偏側咀嚼。患者常以顳下頜關節癥狀就診。本研究通過對有偏側咀嚼習慣的顳下頜關節紊亂病患者重新行全口義齒修復，取得良好的療效，現報告如下。

1.對象和方法

1.1 研究對象 本組資料來自1996年-2000年間解放軍總醫院口腔門診收治的偏側咀嚼無牙頜顳下頜關節紊亂病患者34例[1]，年齡65-94歲，平均年齡75.1歲,男27例，女7例。患者失牙時間為8-20年，平均10.3年，患者有全口義齒1-5付，平均3.1付，目前全口義齒配戴時間4-18年，平均6.78年。

1.2 檢查項目 檢查口腔內軟硬組織狀況及頜間關系，全口義齒的固位和穩定，兩側磨耗狀況，詢問檢查患者咀嚼情況,并且進行顳下頜關節紊亂病(TMD)的專科檢查[2]。

1.3 治療 將34例無牙頜TMD患者根據垂直距離減低程度，重新制作一副全口義齒等方法治療，咬合垂直距離皆恢復在合適的范圍內，戴舊全口義齒正中咬合時垂直距離平均為64.8mm，全口義齒修復后垂直距離平均為70.2mm，垂直距離平均抬高5.4mm。

1.4 X線檢查：為每一位患者拍攝治療前，全口義齒治療1-2年后在正中咬合位時雙側顳下頜關節薛氏位片，為減少操作過程中的失誤，所有患者的檢查均由專人操作，在獲得顳下頜關節薛氏位X片上采用張震康方法定點劃線，用精度為0.02mm的游標卡尺測量前，后，上關節間隙。所得標度以可見骨質白線為準[2]。

2.結果

34例垂直距離恢復前后關節間隙比較

咬合垂直距離恢復前，左右關節間隙相比較，前間隙左側小于右側，上、后間隙左側大于右側，差異無顯著性；咬合垂直距離恢復后，左右兩側關節間隙相比較基本相等，差異無顯著性(表1)。咬合垂直距離恢復前，咀嚼側和非咀嚼側關節間隙相比較，咀嚼側前，上間隙大于非咀嚼側，咀嚼側關節后間隙小于非咀嚼側，二者有顯著性差異。咬合垂直距離恢復后，左右兩側關節間隙相比較基本相等，差異無顯著性(表2)。

3.討論

顳頜關節為兩側聯動關節，由牙、頜骨、咀嚼肌和神經血管構成完整的口頜系統，有其互相協調的運動方式。咀嚼是一種復雜的反射性活動,是在神經系統的支配下，通過咀嚼肌的收縮,使顳下頜關節、頜骨、牙齒及牙周組織產生的節律性運動。它對口頜系統獲得正常發育具有重要作用。偏側咀嚼是一種經常用單側牙列咀嚼的口腔不良習慣,或是由于口頜系統其它疾病導致的被動偏側咀嚼。臨床上常表現為：面部不對稱，習慣咀嚼側嚼肌較豐滿、磨牙面有輕到重度磨耗且自潔作用好；對側面磨耗較輕或無磨耗，甚至可見有牙結石附著；患者常以顳下頜關節癥狀就診。已有研究結果顯示，偏側咀嚼與口頜系統常見病的發病以及頜面部的美觀密切相關[7]，偏側咀嚼時進一步加重了關節各部分負荷,或使兩側咀嚼肌運動不協調,下頜位置偏斜,雙側承受壓力不平衡,從而使關節的適應能力降低,易出現TMD,這與有些學者的報道是一致的[4-6]。

關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)的病人中有偏側咀嚼習慣者占60.3%。偏側咀嚼這種不平衡的咀嚼方式引起的髁突軟骨細胞成分及基質成分的改變，可能是偏側咀嚼引發TMD的關鍵。目前國內外學者對這方面的意見仍不統一，多數學者認為偏側咀嚼可造成實驗動物髁突軟骨發生退形性改變[8]；也有學者認為，雙側關節的負荷不同可造成軟骨細胞的損傷，從而影響到細胞外基質如硫酸化氨基葡聚糖、熱休克蛋白70等的合成，最終造成病理性損傷[9-11]；還有學者認為，偏側咀嚼不會引起關節的病理改變[12]。這與不同研究者采用的動物模型、作用時間及檢測手段的敏感性有關。單側后牙缺失改變了髁突的正常位置，使一側髁突向后上移位，關節盤相對前移，造成兩側髁突在關節窩中位置不對稱，對某一部分組織產生壓迫，對另一些組織則造成牽拉，引起關節內各部分負荷發生改變。與此同時兩側髁突的運動形式發生變化，習慣咀嚼側髁突以轉動運動為主，而習慣側對側髁突以滑動運動為主。

表1 34例偏側咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復垂直距離前后雙側關節間隙正中咬合時對比(x單位：mm)

表1 34例偏側咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復垂直距離前后雙側關節間隙正中咬合時對比(x單位：mm)

表2 34例偏側咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復垂直距離前后雙側關節間隙正中咬合時對比(x單位：mm)

表2 34例偏側咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復垂直距離前后雙側關節間隙正中咬合時對比(x單位：mm)

*P＜0.05。

本研究34例總體結果顯示，無牙頜垂直距離減低，顳下頜關節髁狀突的位置發生改變，治療前后相比較，垂直距離平均抬高5.4mm，咬合垂直距離恢復前，左右關節間隙相比較，前、上間隙左側小于右側(1.10mm/3.76mm、1.24mm/1.87mm)，差異有顯著性；后間隙左側大于右側(5.54mm/1.98mm)；差異有顯著性；咬合垂直距離恢復后，左右兩側關節間隙相比較關節間隙基本相等，差異無顯著性。提示咬合垂直距離恢復前，雙側髁狀突移位不一致，致使關節間隙不對稱，因此髁狀突位置不對稱。同時關節上間隙改變不明顯，提示髁狀突冠狀面位移明顯，而水平面改變不明顯。提示垂直距離抬高后，雙側關節間隙發生改變，雙側髁狀突的位移相反，由此證明了垂直距離減低后，TMD患者髁狀突移位是不對稱的，垂直距離減低后導致髁狀突位置不對稱，從而引起TMD。而恢復正常的垂直距離后，髁狀突恢復到相應的位置，關節間隙恢復對稱性。全口義齒治療后關節間隙相比較，關節前，上，后間隙基本相等，提示顳頜關節的位置變化輕微，髁狀突位于關節的中性位置，保持穩定的相互關系，顳頜關節行使正常的生理功能。

但并非所有的重度磨耗伴牙列缺損均出現TMD,這是因為老年患者有其固有的口腔特點,老年人神經、肌肉反射功能退化,肌肉韌帶松弛,反應遲鈍,神經肌肉適應性較差,而且老年咬合的磨耗是漸進性的,關節、肌肉、韌帶已不斷調整改建適應各種變化,當TMJ處于代償狀態時,就不出現TMD。

在臨床工作中，正常的咬合垂直距離，對保持TMJ位置，防止TMD的發生具有重要意義。同時，對長期戴全口義齒者，應定期檢查，保持適當的垂直距離，以保證TMJ正常功能。而對于自然牙列中偏側咀嚼的TMD患者可以檢查頜平面以及兩側TMJ的對稱性，對治療TMD有重要的指導意義。

[1]岳松齡主編.口腔內科學.第二版[M].北京：人民衛生出版社，1980：178-180

[2]張震康，趙福運，孫廣熙.正常人顳頜關節100例X線分析[J].中華醫學雜志,1975,55(2)：130-132

[3]劉洪臣.無牙頜顳下頜關節紊亂綜合征[J].軍醫進修學院學報,1990,11(1)：90-92

[4]袁 林,周偉東,趙云鳳.咀嚼壓力增強對大鼠牙周膜I L-1β表達影響的研究[J].現代口腔醫學雜志，2000，14(5)：300-301

[5]Gianelly AA,Anderson CK.Longitudinalevaluation ofcondylar position in extraction and nonextraction treatment[J].Am J Or thod Dentofac Othop,1991,100(4)：416-417

[6]樂嗣勛，郭凌云，蘇劍生，等.兒童咀嚼功能與體質、智力發育的關系[J].同濟大學學報(醫學版)，2004，25(5)：397-398

[6]陳遠萍，黃 洋，畢長青，等.偏側咀嚼對大鼠下頜骨生長發育的影響[J].吉林大學學報，2004，30(2)：218-220

[7]胡 敏，周繼林，洪 民，等.小型豬單側牙缺失對顳下頜關節影響的組織學研究[J].中華口腔醫學雜志，1996，31(3)：153

[8]Huang Q,Opstelten D,Samman N,et al.Exper imentally induced unilateral tooth loss：expression of type II collagen in temporomandibular joint car tilage[J].J Oral MaxillofacSurg,2003,61(9)：1054-1060

[9]Huang Q,Opstelten D,Samman N,et al.Exper imentally induced unilateral tooth loss：histochemical studies of the temporomandibular joint[J].J Dent Res,2002,81(3)：209-213

[10]王建華,易新竹,李曉箐,等.偏側咀嚼對生長發育期大鼠髁突軟骨細胞熱休克蛋白70表達的影響[J].華西口腔醫學雜志，2002，20(6)：449-452

[11]Ishimaru J,Handa Y,Kur ita K,et al.The effect of occlusal loss in normal and pathological temporomandibular joints：an animal study[J].J Craniomaxillofac Surg,1994,22(2)：95