醫(yī)防合作對提高肺結核患者發(fā)現的影響

黃飛 王黎霞 成詩明 姜世聞 劉小秋

(中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206)

醫(yī)防合作對提高肺結核患者發(fā)現的影響

黃飛 王黎霞 成詩明 姜世聞 劉小秋

(中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206)

目的評價結防機構與綜合醫(yī)院合作對提高肺結核患者發(fā)現的影響>。方法通過分析非結防機構網絡報告肺結核患者轉診及追蹤報表,掌握肺結核患者網絡報告、轉診及追蹤情況,評價醫(yī)防合作對肺結核患者發(fā)現的貢獻>。結果(1)非結防機構網絡報告的肺結核患者逐年增加,報告率由2004年的36.11/10萬上升到2008年的74.60/10萬;(2)總體到位水平逐年增加,由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%;(3)對《全國結核病防治規(guī)劃》肺結核患者發(fā)現的貢獻逐年增加,活動性肺結核患者貢獻率由2004年的25.7%上升到2008年的40.6%,涂陽肺結核患者貢獻率由2004年的22.6%上升到2008年的34.8%>。結論醫(yī)防合作明顯提高了肺結核患者的發(fā)現水平,是全國結核病防治規(guī)劃的重要工作內容之一。

結核,肺/預防和控制;病人轉診

2004年1月,中國啟動了疾病監(jiān)測信息報告系統(tǒng)(以下簡稱網絡直報系統(tǒng))[1],要求全國所有醫(yī)療衛(wèi)生機構對發(fā)現的包括肺結核在內的法定傳染病患者在規(guī)定時限報告?zhèn)魅静蟾婵ú浫牖虼浀骄W絡直報系統(tǒng)。網絡直報系統(tǒng)的啟用不僅加強了法定傳染病的報告工作,實現了疫情報告的動態(tài)監(jiān)測,同時也為結防機構與綜合醫(yī)院合作(以下簡稱醫(yī)防合作)提供了契機與平臺[2]。

網絡直報系統(tǒng)的應用促進了綜合醫(yī)院對肺結核患者的報告工作,但結防機構如何借助網絡直報系統(tǒng)加強與綜合醫(yī)院的合作,以便提高肺結核患者發(fā)現尚無現成的措施,也無相應的政策支持。2004年7月中國疾病預防控制中心與世界衛(wèi)生組織駐華代表處在江蘇、山東與浙江3個省共同開展試點工作[3],探討以綜合醫(yī)院網絡報告肺結核患者轉診、追蹤與核查為重點的提高肺結核患者發(fā)現的綜合措施。同年9月,衛(wèi)生部要求全國所有結防機構開始報告“非結防機構肺結核患者的轉診、追蹤與核查情況”(以下簡稱月報表),為分析和評價醫(yī)防合作提供了數據。

世界衛(wèi)生組織遏制結核病策略倡導所有的公立/私立醫(yī)療衛(wèi)生機構應納入結核病防治中來[4],目前雖然有的國家私立醫(yī)療衛(wèi)生機構已經參與結核病防治[5-7],但很少將其納入國家結核病防治規(guī)劃,因此本文將基于近幾年來我國結核病控制月報表數據,著重分析醫(yī)防合作取得的成績,評價醫(yī)防合作對我國提高肺結核患者發(fā)現的影響,為進一步推動我國結核病控制規(guī)劃實施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 2004—2008年全國非結防機構網絡直報肺結核患者轉診及追蹤報表(以下簡稱月報表)包括非結防機構網絡報告肺結核患者數、主動到位數,結防機構追蹤數及追蹤到位數,追蹤到位后肺結核患者的診斷情況以及未追蹤的原因。在我國非結防機構是指綜合醫(yī)院,因此非結防機構網絡報告肺結核患者轉診及追蹤報表就是指綜合醫(yī)院的報表。

1.1.2 2004—2008年全國結核病控制工作季度報表(以下簡稱季報表)包括全國所有結防機構的肺結核患者登記、管理及治療轉歸情況等數據。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 各縣區(qū)級結防機構在每月/季度5日前將月報表/季報表上報至地市級結防機構,經地市級結防機構核對后于10日前匯總報至省級結防機構,省級結防機構核對無誤后于15日前匯總報至中國疾控中心結核病預防控制中心。所有資料均經過省級、地市級和縣級結防機構的核對與確認,以確保資料的準確性和完整性。

1.2.2 資料分析方法使用Microsoft Excel對月報和季報資料進行描述性分析,主要分析以下4個指標：

1.2.2.1 非結防機構肺結核患者網絡報告率：指非結防機構網絡報告肺結核患者數占同期轄區(qū)人口數的比例。

1.2.2.2 非結防機構網絡報告肺結核患者到位率：包括轉診到位率、追蹤到位率和總體到位率,其中轉診/追蹤到位率為轉診/追蹤到位肺結核患者數占應轉診/應追蹤患者的比例,總體到位率為轉診到位和追蹤到位的患者之和占非結防機構網絡報告肺結核患者的比例。

1.2.2.3 到位者肺結核檢出率：指非結防機構網絡報告肺結核患者轉診或追蹤到結防機構后,最終確診為肺結核的比例。

1.2.2.4 非結防機構肺結核患者發(fā)現的貢獻率：指非結防機構網絡報告的肺結核患者中,最終到達結防機構并被確診的肺結核患者占結防機構登記的全部肺結核患者的比例。

根據季報表中轉診來源的初診肺結核患者中的活動性/涂陽肺結核患者的比例,推算月報表中轉診到位的患者中活動性/涂陽肺結核患者的數字,與追蹤到位的患者數字累加可得非結防機構網絡報告肺結核患者中最終到達結防機構并被確診的活動性/涂陽肺結核患者總數。

2 結果

2.1 非結防機構肺結核患者網絡報告水平 自2004—2008年,全國非結防機構網絡報告肺結核患者逐年上升(圖1),由2004年的46.6萬例增加到2008年的96.3萬例,增加了1.1倍。肺結核患者網絡報告率由2004年的36.11/10萬上升到2008年的74.60/10萬。

圖1 非結構防機構網絡報告肺結核患者情況

在網絡報告的肺結核患者,涂陽肺結核患者數比較穩(wěn)定,菌陰肺結核患者呈緩慢上升趨勢,由2004年的10.0萬例上升到2008年14.9萬例,而未查痰肺結核患者的報告數逐年增多,呈平穩(wěn)上升趨勢,由2004年的29.6萬例增加到2008年74.1萬例,增加了1.5倍。

2.2 非結防機構網絡報告肺結核患者到位水平

2.2.1 轉診和追蹤情況非結防機構網絡報告轉診到位的肺結核患者逐年增加,由2004年的19.9萬增加到2008的46.8萬,但轉診到位率變化不大,在44.2%～49.3%之間浮動(圖2)。

圖2 非結構防機構網絡報告肺結核患者轉診追蹤情況

非結防機構網絡報告追蹤到位的肺結核患者也在逐年增加,由2004年的7.5萬例增加到2008的32.0萬例,增加了3.3倍,其追蹤到位率總體呈上升趨勢,由 2004年的 58.6%上升到 2008年的77.2%(圖2)。

2.2.2 總體到位率總體到位是由追蹤到位和轉診到位2部分組成,由圖2可知追蹤到位和轉診到位患者數逐年增加,因此總體到位數也是逐年增加,由2004年的27.4萬上升到2008年的78.8萬,其總體到位率也呈平穩(wěn)上升趨勢,由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%(圖 3)。

圖3 非結構防機構網絡報告肺結核患者總體到位情況

2.3 到位患者的診斷情況 非結防機構網絡報告的肺結核患者/疑似患者最終到達結防并被重新診斷,部分被確診活動性肺結核患者,其余非肺結核患者被排除。2004—2008年,其涂陽檢出比例、活動性肺結核檢出比例總體呈緩慢下降趨勢,而排除病例的比例呈緩慢上升趨勢(圖4)。

圖4 非結構防機構網絡報告肺結核患者到位診斷情況

2.4 非結防機構網絡報告肺結核患者對全國肺結核患者發(fā)現的貢獻水平 從圖5可以看出,非結防機構肺結核患者發(fā)現的貢獻率也逐年增加,對活動性肺結核患者發(fā)現的貢獻率由2004年的25.7%上升到2008年的40.6%,對涂陽肺結核患者發(fā)現的貢獻率由 2004年的22.6%上升到 2008年的34.8%。

圖5 非結構防機構對肺結核患者發(fā)現的貢獻

3 討論

2004—2008年非結防機構網絡報告的肺結核患者中,涂陽肺結核患者數比較穩(wěn)定,菌陰肺結核患者呈緩慢上升趨勢,而未查痰肺結核患者的報告數逐年呈平穩(wěn)上升趨勢,分析原因如下：一是衛(wèi)生行政部門對各級醫(yī)療衛(wèi)生單位傳染病漏報情況進行督查,對拒報、遲報、漏報以及數據質量差的單位進行通報批評,敦促醫(yī)生對所有的肺結核疑似患者進行報告,而多數綜合醫(yī)院對肺結核患者不進行痰涂片檢查,因此會造成未查痰肺結核患者增加;二是中央財政經費為綜合醫(yī)院報告肺結核患者或疑似患者提供了激勵措施,醫(yī)生每報告1例肺結核/疑似肺結核患者都會被給予一定的激勵費用,這在一定程度上促進醫(yī)生對肺結核/疑似肺結核患者的網絡報告,增加了未查痰肺結核患者的報告比例。

非結防機構網絡報告肺結核患者的轉診到位率、追蹤到位率及總體到位率逐年上升,其中總體到位率由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%,說明結防機構與綜合醫(yī)院之間的合作也越來越順暢,這與結防機構與綜合醫(yī)院二者的共同努力是分不開的;到位的肺結核患者將在結防機構享受國家肺結核免費治療政策,并進行規(guī)范的督導化療和管理,意味著更多的肺結核患者納入了國家結核病防治規(guī)劃體系,結核病控制服務的可及性得以進一步提高。

綜合醫(yī)院的轉診到位率逐年增多,這與醫(yī)院醫(yī)生對前來就診的肺結核患者進行耐心、細致的宣傳工作是分不開的,因此能夠促進更多的患者在最短時間內直接到結防機構就診,從而使得結防機構免于追蹤,大大的減輕了追蹤負擔;同時,對于轉診未到位的患者,由結防機構進行追蹤是最好的補救方法和措施。而逐年上升的追蹤到位率,一方面說明了結防機構的追蹤工作越來越走向正規(guī)和規(guī)范;另一方面同時也與網絡直報系統(tǒng)和結核病專報系統(tǒng)的信息質量(包括肺結核患者的信息,如姓名、住址和聯系方式等)提高有關系,可以準確得到未到位患者的信息,進行追蹤到位。

醫(yī)防合作工作的開展,與經費的支持也是密不可分的[8]。在衛(wèi)生部要求綜合醫(yī)院網絡報告并轉診肺結核患者的同時,也為醫(yī)防合作提供了相應的經費支持,其中中央財政提供報病獎,為綜合醫(yī)院醫(yī)生報告肺結核患者/疑似患者提供經費補助,同時第四輪全球基金結核病項目為追蹤肺結核患者提供電話費、追蹤費、培訓費和相關的例會經費,所有這些,將進一步促進綜合醫(yī)院對肺結核患者的網絡報告、轉診和結防機構的追蹤。

自2004年網絡直報系統(tǒng)啟用以來,綜合醫(yī)院通過網絡直報系統(tǒng)報告肺結核患者逐年增多,由2004年的46.6萬例增加到2008年的96.3萬例,增加了1.1倍。其原因可能與網絡直報覆蓋范圍逐年增長有關,縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構網絡直報系統(tǒng)覆蓋率由2004年的93.2%增加到 2007年的96.0%[9-12],因此更多的綜合醫(yī)院已經可以納入到網絡直報系統(tǒng)并可以報告肺結核患者,綜合醫(yī)院網絡報告的肺結核患者,包括涂陽肺結核患者,在結防機構登記發(fā)現的肺結核患者中占的比例越來越大,逐年上升。換而言之,綜合醫(yī)院通過網絡直報系統(tǒng),對結防機構患者發(fā)現的貢獻越來越大,2008年非結防機構網絡報告肺結核患者占結防機構登記活動性肺結核患者的40.6%,其中涂陽患者占結防機構登記的涂陽患者的30.8%,醫(yī)防合作大大促進了綜合醫(yī)院對肺結核患者的報告、轉診和結防機構對肺結核患者的追蹤工作,從而提高了肺結核患者發(fā)現水平[13-14]。

2008年非結防機構的轉診到位率為49.3%,說明仍有一半多的患者需要結防機構前去追蹤,這會增加結防機構的工作負擔,而2008年追蹤到位率為72.2%,說明仍有部分網絡報告肺結核患者經結防機構追蹤后仍未到位。2008年非結防機構網絡報告肺結核患者的總體到位率為83.1%,表明總體仍有近20%的患者未到結防就診,因此需要綜合醫(yī)院進一步加強對患者的宣傳以及與結防機構的聯系和合作,并盡快將包括私人醫(yī)院、診所在內的所有醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)防合作體系中來,以期提高我國肺結核患者的發(fā)現水平。本文所用數據尚存在一定的局限性,在計算轉診到位肺結核/疑似肺結核患者中的確診肺結核患者時,因2009年以前的月報表未收集這部分數據,只能采用季報表的相關數據進行估算,可能會造成數據不太準確。2009年全國開始使用新的轉診追蹤報表,包括轉診到位肺結核患者的確診情況,因此可以在后續(xù)的研究可以對這部分數據進行準確評價。

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The impact of collaboration between general hospital and TB dispensary on increasing pulmonary TBcase detection

Huang Fei,Wang Lixia,Cheng Shiming,Jiang Shiwen,Liu Xiaoqiu
National Center for TB control and prevention of China CDC,Beijing102206,China

ObjectiveTo evaluate the impact of collaboration between general hospital and TB dispensary on improvement of pulmonary tuberculosis case finding.MethodsTo analyze the TB case/suspect referral and tracing forms reported by general hospitals via internet-based infectious disease reporting system and determine the overall condition of reporting,referral and tracing of internet-reported tuberculosis case/suspect and evaluate the contribution of collaboration between general hospital and TB dispensary to case detection of National TB Program.Results(1)TB cases reported by general hospital via internet-based reporting system are increasing year by year,from 36.1/100000 in 2004 to 74.6/100000 in 2008;(2)The overall arrival rate is increasing annually,from 60.8%in 2004 to 83.1%in 2008;(3)The case finding contribution of general hospital to NTP is increasing by year,from 25.7%in 2004 to 40.6%in 2008 for active pulmonary TB case,and from 22.6%in 2004 to 34.8%in 2008 for smear positive pulmonary TB case.ConclusionsThe collaboration between general hospital and TB dispensary has a remarkable effect on increasing case finding,and it is one of important components in NTP.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Wang Lixia(wanglx@chinatb.org)

王黎霞(wanglx@chinatb.org)

2010-01-31)

(本文編輯：李樹萍)