強化干預措施在肺結核轉診追蹤工作中的作用和效果

李建偉 鐘球 黃桂清 蔣莉 陳亮

(廣東省結核病防治研究所 廣州 510630)

強化干預措施在肺結核轉診追蹤工作中的作用和效果

李建偉 鐘球 黃桂清 蔣莉 陳亮

(廣東省結核病防治研究所 廣州 510630)

目的評價采取強化干預措施在非結防機構報告患者轉診追蹤工作中的作用和效果>。方法通過在干預地區采取規范轉診追蹤程序等強化措施,以轉診率、轉診到位率和總體到位率為指標,分析評價干預期間與去年同期各項指標的變化>。結果干預期間(2008年4月1日-2009年3月31日)的轉診率、轉診到位率、追蹤到位率和總體到位率分別為86.8%、41.3%、72.2%和83.7%,高于前1年同期水平(P＜0.05)。干預期間有99例患者轉診未到位,其中80例來自轄區外醫療機構報告,占未到位患者的80.8%;未到位原因中,電話地址不詳和在外工作是患者未到位的主要原因,分別占未到位患者的38.4%和35.4%>。結論關注轉診追蹤工作的每一個環節,采取綜合性強化干預措施,是提高轉診患者到位的關鍵。

結核,肺/預防和控制;病人轉診

綜合醫院是病人就診的主要場所[1]。對綜合醫院診斷的肺結核或疑似肺結核采取轉診追蹤措施,是確保70%肺結核患者發現率的一項長期技術措施。但目前該項措施所取得的效果與預期還存在一定差距。本文通過對部分地區采取有針對性強化干預措施的效果分析,進一步探討提高非結防機構報告轉診患者到位率的關鍵因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 根據研究目的,選定總體到位率約70%的廣東省某2個縣為采取強化干預措施的地區。

取 α=0.05、β=0.01,則雙側 Z0.05=1.96、雙側Z0.01=2.58。干預地區在2007年的平均總體到位率π1為69.8%,預計經1年的干預措施,總體到位率π2將達到85%,依此計算需要樣本量(轉診病人數)302例。

1.3 干預措施 2008年4月1日—2009年3月31日,在研究地區采取如下干預措施：

1.3.1 完善綜合醫院轉診的管理制度和醫院內部的管理。由防?？浦付ㄈ藛T具體負責病人轉診工作的監督評價,包括對院內各相關科室轉診工作的督促和資料核實;綜合醫院醫生轉診病人時,除認真填寫轉診單外,還要對病人進行轉診宣教;綜合醫院杜絕給非住院肺結核患者開抗結核藥物處方。

1.3.2 建立轉診前對病人健康教育的制度,以結核病控制的核心信息為宣教內容。醫生轉診病人時,必須確保按核心信息的內容對轉診病人進行宣教,時間不能少于5分鐘,確保病人對轉診必要性的了解。

1.3.3 建立病人轉診激勵機制。每轉診成功1例肺結核或疑似肺結核,給予轉診醫生5元的獎勵。若最后確診為肺結核患者,還按要求給予報病費獎勵。

1.3.4 結防機構加強追蹤工作和對綜合醫院等非結防機構轉診工作的督導?？h區級結防機構每月對綜合醫院等非結防機構的轉診工作進行督導,對轉診工作開展情況進行分析評價,發現問題及時進行整改。

1.4 評價方法 對2縣區的初診病人登記本、結核病登記本和追蹤登記本等資料進行統計,以轉診率、轉診到位率、追蹤率、追蹤到位率和總體到位率為指標,比較干預期間與去年同期各項指標的變化來分析評價。

1.5 統計分析 用SPSS11.0統計軟件建立數據庫并進行數據統計分析。

2 結果

2.1 肺結核登記率 干預期間的肺結核登記率和涂陽肺結核登記率分別為59.59/10萬和45.31/10萬,與前 1年同期相比差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

2.2 轉診率和轉診到位率 干預期間綜合醫院等非結防機構對診斷肺結核或疑似肺結核患者的轉診率為86.8%,高于去年同期的81.1%(P=0.006)。其中250例轉診后主動到結防機構就診,轉診到位率為41.3%,高于前 1年同期的35.8%(P=0.047)(表 2)。

2.3 追蹤率和追蹤到位率 干預期間結防機構對報告轉診后未主動到結防機構就診的患者356例進行追蹤,追蹤率為100%。其中追蹤到位257例,追蹤到位率為72.2%。干預期間的追蹤率和追蹤到位率與前1年同期比較差異有統計學意義(P＜0.001),見表3。

2.4 總體到位率 經非結防機構轉診和結防機構追蹤,干預期間共有507例非結防機構轉診患者到結防機構就診,總體到位率為83.7%(507/606),與去年同期的69.8%(447/640)比較差異有統計學意義(χ2=33.131,P＜0.001)。

表1 干預期間與前1年同期肺結核登記率比較

表2 干預期間與前1年同期非結防機構報告轉診情況比較

表3 干預期間與前1年同期結防機構追蹤和患者到位情況比較

表4 干預期間轉診患者未到位原因分析

2.5 未到位原因 干預期間轄區外醫療機構報告患者數占非結防機構報告患者數的13.2%(80/606),非干預期間占14.4%(92/640),兩者的轄區外醫療機構報告患者所占比例相近(χ2=0.360,P=0.548)。但對于未到位患者而言,干預期間有80.8%(80/99)的未到位患者是由轄區外醫療機構報告患者,明顯高于非干預期間的47.7%(92/193)(χ2=22.519,P ＜0.001)。

干預期間99例未到位結防機構就診患者中,38例(38.4%)因電話地址不詳,8例(8.1%)查無此人、35(35.4%)例明確仍在外地工作,13例(13.1%)拒絕就診(其中轄區內報告9例因在追蹤時已知道不是結核而拒絕就診),5例(5%)死亡(表4)。

3 討論

綜合醫院報告轉診的肺結核或疑似肺結核患者,是否被轉診和轉診后是否到結防機構就診,受多方面因素的影響[2]。涉及的最直接因素包括：醫療機構轉診工作的執行情況、結防機構督促監管的力度和患者對到結防機構診治的認知程度等[3]。轉診追蹤工作中每一個環節的阻礙,都會對轉診患者的到位與否產生影響。

本研究結果顯示,干預期間的轉診率為86.8%,明顯高于去年同期,但與“五率”中轉診率達95%的要求有一定差距。本文分析發現,研究期間轉診追蹤工作是基于對網絡直報中現住址為本縣區的患者進行追蹤,其中有部分患者是由轄區外醫療機構報告,但結防機構沒有對這部分患者轉診單進行收集的有效途徑。根據本文結果分析,若剔除轄區外醫療機構報告患者數,干預期間的轉診率為100%、非干預期間的為94.7%,都能達到95%轉診率要求。因此,在實際工作中,以本轄區醫療機構報告本地現住址患者進行轉診追蹤工作與轄區外報告分開分析評價更為合理。

提高轉診到位率,也就是患者轉診后主動到結防機構就診的比例,是本研究的主要設想之一。但結果表明,干預期間的轉診到位率只是稍微高于去年同期水平。在課題督導中發現,對患者進行轉診時,綜合醫院的門診醫生沒能按設計要求開展結核病知識宣教,主要原因是宣教工作費時而在實際工作中很難執行。但對首次就診于綜合醫院的肺結核或疑似肺結核患者而言,就診時能否獲得相關的結核病知識,決定著患者在此次就診后是否會主動到結防機構尋求診治。另結果分析顯示,經結防機構追蹤,有70%以上的未主動到位患者能在以后到結防機構就診,說明在了解結防機構對肺結核給予免費診治等相關信息后,大部分患者愿意到結防機構就診。盡管結防機構加強對未到位患者的追蹤可明顯提高患者的到位率,但是這需要耗費較多的人力、物力。若能確保患者在首次就診于綜合醫院時就能獲知肺結核免費診治的相關信息,將有利于促使患者主動到結防機構就診。因此,為提高患者轉診到位率,須從如下幾方面加強綜合醫院等非結防機構的報告轉診工作：(1)建立并完善醫院內部的報告轉診制度,包括建立獎罰制度、指定專門科室和專人負責報告轉診工作、制定有效工作流程和開展內部考評等;(2)采取切實可行的宣傳方式。在呼吸科門診的候診大廳擺放一些以轉診內容為重點的結核病知識宣傳小折頁,和/或播放結核知識宣傳片,使患者在候診的過程中就有條件得到宣教;(3)對有效轉診給予激勵。若轉診患者被確診為肺結核,至少要給予轉診醫生報病費獎勵;有條件地區可給予更多的激勵;(4)縣區級結防機構定期(每季度)對綜合醫院等非結防機構的報告轉診工作進行督導,對存在問題要求及時整改;(5)衛生行政部門定期(每年或每半年1次)對患者報告轉診工作進行檢查,確保以上措施的落實。

干預期間有80.8%的未到位患者是由轄區外醫療機構報告患者說明,轄區外醫療機構報告是患者未到位的主要原因。結果分析表明,35.4%的未到位患者仍在外地工作,電話地址不詳的大部分患者是由轄區外醫療機構報告。因此,醫療機構報告傳報卡一定要基于患者的實際情況,在地址報告方面要以現住址而不是以戶口所在地進行報告。另一方面,醫療機構的過診過報問題也要引起注意：轄區內醫療機構報告且未到位的19例患者中,有9例(47.4%)的患者因知道不是結核而拒絕到結防機構就診,而且傳報卡信息也沒有被及時訂正。說明在規范報告工作的同時,還需要在日常督導、培訓中多關注信息失真和及時訂正傳報卡的問題。

在本研究中,強化干預措施促使非結防機構報告轉診患者的總體到位率明顯提高,但結果顯示肺結核登記率的差別在統計學上沒有意義。主要原因是本研究設計目的是得到轉診患者總體到位率提高的結果,而不是從提高肺結核登記水平方面設計,對象和方法中的樣本量計算和研究對象確定也表明這一設計目的。

綜上所述,在衛生行政部門協調下采取綜合性強化干預措施,醫療機構轉診患者的轉診率和總體到位率將明顯提高,但關注轉診追蹤工作的每一個環節是取得工作成效的關鍵。

[1]錢元福,趙東升,劉勝安,王雪靜.全國結核病控制規劃實施情況[J].中華結核和呼吸雜志,1995,18(1)：16-18.

[2]楊成鳳,楊樹旺,李明臣.影響肺結核疑似病人就診因素分析[J].中國防癆雜志,2001,23(2)：106-109.

[3]王黎霞,成詩明,徐敏,許衛國,李仁忠,陳松華,黃飛.加強結防機構與醫院的合作提高肺結核病人發現試點報告[J].中國防癆雜志,2007,29(6)：479-483.

The role and effect of strengthened intervention in Referring and Tracing of suspected TBpatients

Li Jianwei,Zhong Qiu,Wang Guiqing,Jiang Li,Cheng Liang
Guangdong Research Institute for Tuberculosis Prevention and Treatment,Guangzhou510630,China

ObjectiveTo evaluate the role and effect of strengthened intervention in referring and tracing of suspected TB patients reported by hospital.MethodsThe strengthened interventions such as standardizing the referring and tracing procedure were taken.Referred rate,referredarrival rate and overall arrival rate were compared between the intervention year and the previous year.ResultsT he referred rate,the referred-arrival rate,the tracing-arrival rate and the overallarrival rate were 86.8%、41.3%、72.2%and 83.7%respectively in the intervention year,significantly higher than the level of the previous year(P＜0.05).In the intervention year,99 suspects didn't go to TB dispensary after referral,among which 80 were not reported by local hospital,accounting for 80.8%.Working outside the local county and wrong telephone number and address are the main reasons for suspected not attending the TB dispensary for diagnosis.ConclusionTaking the comprehensive strengthened interventions and focusing on every step in suspects referring and tracing are essential in improving suspected patients'arrival.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Zhong Qiu(gdtb@vip.163.com)

鐘球(gdtb@vip.163.com)

國家“十一五”重大傳染病專項資助(2009ZX0003-018)

2009-12-17)

(本文編輯：李樹萍)