纖維支氣管鏡檢查對無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價值

常占平 彭勛 王洪芬 彭衛(wèi)平 曹麗華

(1.河北省秦皇島市第三人民醫(yī)院 秦皇島 066000;2.秦皇島市中醫(yī)院 秦皇島 066000)

纖維支氣管鏡檢查對無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價值

常占平1彭勛1王洪芬2彭衛(wèi)平1曹麗華1

(1.河北省秦皇島市第三人民醫(yī)院 秦皇島 066000;2.秦皇島市中醫(yī)院 秦皇島 066000)

目的探討纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)檢查對無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價值>。方法選無痰或痰菌陰性的不典型肺結(jié)核患者201例,用纖支鏡在病變部位進行活檢、刷檢、支氣管肺泡灌洗液(BALF)進行BBL MGIT(Mycobacteria Growth Indicate Tube)分枝桿菌快速培養(yǎng)查結(jié)核桿菌。術(shù)后進行痰涂片查抗酸桿菌、痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)>。結(jié)果201例刷檢、BALF快速培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性率分別是67.2%、83.6%,61例活檢陽性率63.9%,201例術(shù)后痰涂片、術(shù)后痰快速培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性率分別是28.9%、57.2%>。結(jié)論纖支鏡檢查是確診無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的有效方法,其中BALF行結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)具有較高的診斷價值、快速、陽性率較高。根據(jù)鏡下所見采用不同的取材方法可望提高診斷率。

結(jié)核,肺/診斷;支氣管鏡檢查

目前,肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢,但某些特殊人群患肺結(jié)核癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷[1]。無痰或痰菌陰性的不典型肺結(jié)核在臨床上更易被誤診、漏診和誤治、漏治,因此獲得細(xì)菌學(xué)和(或)組織病理學(xué)檢查顯得尤為重要。我院1999—2007年應(yīng)用纖支鏡檢查而確診的無痰或痰菌陰性的不典型肺結(jié)核201例,現(xiàn)回顧分析各檢查方式的陽性檢出率來探討纖支鏡檢查對不典型肺結(jié)核的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 本組201例均系我院住院及門診病人,均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查并經(jīng)病原學(xué)或病理學(xué)確診為肺結(jié)核。既往無結(jié)核病史。男性110例,女性91例,年齡21～80歲,平均47.6歲。分別因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀就診,不具備典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及胸部X線表現(xiàn),干咳無痰或痰涂片抗酸染色陰性,快速培養(yǎng)無結(jié)核菌生長。術(shù)前不能排除支氣管炎41例,肺炎40例,支氣管擴張癥32例,肺膿腫 12例,肺癌25例,支氣管哮喘 6例,肺間質(zhì)纖維化30例,支氣管內(nèi)異物8例,肺結(jié)節(jié)病7例。

1.2 方法

1.2.1 纖支鏡取材及處理方法 使用Olympas BF-P40型纖支鏡常規(guī)檢查,參照胸部X線檢查確定病變部位,纖支鏡觀察病變狀況,如發(fā)現(xiàn)病灶,在病變部位進行活檢及刷檢,活檢組織3～5塊,再用37℃無菌生理鹽水20 ml,分2～3次在相應(yīng)的肺葉、肺段或亞段灌洗(若鏡下見病灶表面有壞死組織,先用纖支鏡吸去清除,然后再刷檢、活檢、灌洗),在6.7～13.3kPa(80～100mmHg)負(fù)壓下吸引回收液送檢。若支氣管內(nèi)無異常,則參照影像學(xué)所示的病灶位置,在相應(yīng)的葉、段或亞段刷檢后再按上述灌洗方法灌洗。灌洗液回收量5～15ml。無明顯影像學(xué)改變者,則選擇有血跡或分泌物多的部位取標(biāo)本。所有標(biāo)本均于1h內(nèi)送組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查。刷檢涂片作萋一尼抗酸染色鏡檢。BBL MGIT分枝桿菌快速手工培養(yǎng),一般7～14 d可顯示陽性結(jié)果,鑒定系統(tǒng)由西班牙BD公司巴爾第摩生物實驗室研制提供。用計算相對數(shù)的方法記算出各種方法的敏感性。

1.2.2 纖支鏡消毒方法 反復(fù)腔內(nèi)沖洗、腔外擦洗、腔內(nèi)外大小水流沖洗5～20 min,吹干,2%戊二醛浸泡30min,再用紫外線照射30～60min,并對鏡檢后是否影響下一次受檢結(jié)果,對本組不典型肺結(jié)核201例,刷檢菌陽肺結(jié)核鏡檢后按本文提出的消毒方法對纖支鏡消毒后,抽引37℃無菌生理鹽水涂片及快速培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌,加以對比驗證上述纖支鏡消毒方法的安全、可靠性。如涂片及快速培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為陰性,示上述纖支鏡消毒方法安全、可靠。

1.2.3 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 刷檢、術(shù)后痰涂片抗酸染色查結(jié)核分枝桿菌,病理活檢,BALF、術(shù)后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),至少有1項陽性者,確診為肺結(jié)核。

2 結(jié)果

2.1 不典型肺結(jié)核組 201例纖支鏡下所見見表1。

表1 不典型肺結(jié)核纖支鏡下所見(%)

從表1可以看出,這些鏡下表現(xiàn)呈多樣性及多邊性,有時兩種或多種表現(xiàn)同時存在對診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核與肺結(jié)核缺乏特異性。

2.2 無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核組 201例各種檢查方法結(jié)果比較見表2。

從表2可以看出,經(jīng)纖支鏡刷檢涂片查抗酸桿菌、BALF結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)、活檢病理肺結(jié)核病變、術(shù)后痰涂片查抗酸桿菌、術(shù)后痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性率分別為67.2%、83.6%、63.9%、28.9%、57.2%。一項或多項實驗結(jié)果陽性。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,BALF快速培養(yǎng)結(jié)果與刷檢、活檢病理、術(shù)后痰涂片和術(shù)后痰快速培養(yǎng)結(jié)果比較均有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核各項指標(biāo)檢測結(jié)果a(%)

2.3 纖支鏡消毒檢驗 本組不典型肺結(jié)核201例,鏡檢后按本文提出的消毒方法對纖支鏡消毒后,抽引37℃無菌生理鹽水涂片及快速培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌均為陰性。

2.4 纖支鏡檢并發(fā)癥 本組201例患者中,術(shù)中、術(shù)后有不同程度的咳嗽反應(yīng),術(shù)后逐漸緩解至消失;120例術(shù)后1～2 d內(nèi)有少量痰中帶血,經(jīng)止血及對癥治療很快消失;1例肺結(jié)核患者術(shù)后3 h發(fā)熱,經(jīng)治療2 h后消失,X線胸片示病灶在對應(yīng)灌注的右肺中葉內(nèi)、外側(cè)段,為片絮狀陰影,邊緣模糊,經(jīng)抗炎及對癥治療3 d后消失(X線檢查證實)。無大咯血、氣胸、心血管疾病、喉頭水腫、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,未見肺結(jié)核播散病灶。

2.5 隨訪 本組201例經(jīng)纖支鏡檢查確診肺結(jié)核后,全部給予正規(guī)抗結(jié)核治療,隨診最短6個月,最長1.5年,其中56例X線胸片及CT表現(xiàn)為炎癥者均在治療后1～3個月吸收或病灶減少。全部病例治療后臨床癥狀明顯改善,1例合并肺鱗癌患者8個月后死亡。

3 討論

大多數(shù)肺結(jié)核病人根據(jù)癥狀、體征、胸部X線和(或)痰菌檢查可明確診斷,不典型肺結(jié)核由于臨床表現(xiàn)、胸部X線不典型,尤其無痰或反復(fù)查痰菌陰性者極易誤診或漏檢。肺結(jié)核引起的支氣管黏膜改變,鏡下所見表現(xiàn)為局部黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、干酪壞死,腔內(nèi)肉芽腫、結(jié)節(jié)或瘢痕形成,支氣管狹窄甚至閉鎖等,這些鏡下表現(xiàn)呈多樣性及多邊性,有時兩種或多種表現(xiàn)同時存在對診斷支氣管結(jié)核缺乏特異性,易被誤診為支氣管慢性炎癥、支氣管肺癌等疾病,甚至部分病例鏡下所見正常,這與近幾年國內(nèi)報道[2-3]相一致。本文表1結(jié)果也證明這一點。故經(jīng)纖支鏡提供細(xì)菌學(xué)和(或)病理學(xué)診斷依據(jù)至關(guān)重要。雖然纖支鏡檢查對肺結(jié)核的診斷價值仍有爭議,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)纖支鏡檢查取得了細(xì)菌學(xué)和(或)病理學(xué)證據(jù)[4-5],對不典型肺結(jié)核的診斷具有肯定價值。由于各家報道檢查時選用采集標(biāo)本的方法不同,因而陽性率也不盡相同,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采取多種檢查方法(如活檢、刷檢、支氣管灌洗液涂片及培養(yǎng)等)聯(lián)合應(yīng)用,可以提高檢出率[6],本文表明,201例不典型肺結(jié)核經(jīng)纖支鏡刷檢菌陽性率67.2%,活檢病理陽性率63.9%,BALF結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)菌陽性率83.6%,BALF結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性率高于刷檢陽性率(P＜0.05),高于活檢病理結(jié)核陽性率(P＜0.05),比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因：(1)BALF直接取材于病變部位,加之纖支鏡檢查的機械性刺激,且在活檢、刷檢之后沖洗,獲得結(jié)核分枝桿菌的機會增多,因此更適合痰菌含量少、肺部病灶局限、引流支氣管通暢較差、肺結(jié)核暫時穩(wěn)定狀態(tài)的病例,尤其無痰和少痰菌陰者,且可減少口咽部對標(biāo)本的污染[7]。(2)部分病灶位于纖支鏡所能觀察到的視野以外的支氣管,刷檢時多為盲檢也可能影響刷檢結(jié)果。(3)部分患者氣管支氣管黏膜無明顯病變或病變位于纖支鏡不能觀察到的支氣管,對此類患者,氣管黏膜活檢不一定取到病變組織,或者取材淺并伴有非特異性炎癥,活檢得到的組織不具備結(jié)核的特征,導(dǎo)致本實驗組活檢陽性率較低。(4)若鏡下見病灶表面有壞死組織,先用纖支鏡吸去清除,然后再刷檢、活檢、灌洗,才有提高陽性率可能性。因結(jié)核桿菌的抗酸染色也可發(fā)生變異,當(dāng)處于不良環(huán)境中,如閉合性干酪病灶、寒性膿腫內(nèi)結(jié)核桿菌可失去其抗酸染色特性而不易被檢測到[8]。(5)L型結(jié)核菌則屬細(xì)胞壁缺陷型,也失去其抗酸染色特性[8]而不易被檢測到。刷檢(涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。但是由于我國非結(jié)核分枝桿菌發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義[1]。)和活檢病理具有獨立診斷價值。另外,201例術(shù)后痰涂片、術(shù)后痰快速培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性率分別是28.9%、57.2%,其中有7例僅術(shù)后痰菌陽性間接得以確診,占3.5%。纖支鏡檢查對支氣管、肺泡機械性刺激和灌洗可起到疏通引流支氣管,促進痰量增加的作用,活檢鉗及毛刷損傷支氣管壁和病灶邊緣,此時結(jié)核菌檢出率較高,應(yīng)重視術(shù)后痰涂片鏡檢[9]及痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查,同樣也具有獨立診斷價值。雖然BALF結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性率較高,但仍有陰性者,可能與支氣管完全狹窄、阻塞,術(shù)后操作技術(shù)、方法及實驗室條件等有密切聯(lián)系。由于纖支鏡是獲得標(biāo)本的直接工具,每做一次都應(yīng)進行徹底清洗消毒。本文提出的消毒方法顯示是安全可行的,對下次檢查無污染性。本組病例術(shù)中、術(shù)后多數(shù)僅出現(xiàn)咳嗽反應(yīng),術(shù)后短暫少量痰中帶血,僅個別患者術(shù)后出現(xiàn)短暫發(fā)熱、灌洗肺葉、肺段或肺亞段短暫的肺浸潤性病變,無大咯血、氣胸、心血管疾病、喉頭水腫、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥,未見肺結(jié)核播散病灶,提示用37℃小劑量無菌生理鹽水20 ml,分2～3次在相應(yīng)的肺葉、肺段或亞段灌洗是安全的。我們認(rèn)為纖支鏡采取小劑量支氣管肺泡灌洗,安全可行,而且 BALF經(jīng)BBL MGIT結(jié)核分枝桿菌快速手工培養(yǎng)與鑒定,7～14 d即可顯示陽性結(jié)果,快速簡便、陽性率高,對不典型肺結(jié)核的診斷具有肯定的價值,可常規(guī)施行,而且可以對快速培養(yǎng)陽性者做相應(yīng)的藥敏試驗,對不典型肺結(jié)核患者能及時診斷及有效治療,對結(jié)核病人的防治有重要意義。本組201例不典型肺結(jié)核患者均經(jīng)纖支鏡檢查(刷檢、術(shù)后痰涂片抗酸染色查結(jié)核分枝桿菌,病理活檢,BALF、術(shù)后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),至少有1項)直接或間接得以確診,進一步證實了該技術(shù)是確診此類病人的有效方法,根據(jù)鏡下所見采用不同的取材方法,多項指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高肺結(jié)核的診斷率。一致認(rèn)為纖支鏡檢查僅有輕微創(chuàng)傷性,是一種相對較為安全、快捷而非常有價值的診斷技術(shù)。

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Diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy in atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear

Chang Zhanping1,Peng Xun1,Wang Hongfen2,Peng Weiping1,Cao Lihua1
1.Qinhuangdao Third People's Hospital,Qinhuangdao066000,China;
2.Qinhuangdao City Chinese Medicine Hospital,Qinhuangdao066000,China.

ObjectiveT o study the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy in atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear.MethodsBronchial brushing,and rapid culture forMycobacterium tuberculosisin bronchoalveolar fluid(BALF)were performed for 201 cases with atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear and only 61 cases underwent transbronchial lung biopsy.All patients underwent sputum acid-fast staining and rapid culture forMycobacterium tuberculosisin sputum after using fiberoptic bronchoscopy.ResultsOf 201 cases,67.2%(135/201)were confirmed by bronchial brushing,83.6%(168/201)were confirmed by rapid culture forMycobacteriu m tuberculosisin BALF.Among the 61 cases underwent transbronchial lung biospy,pulmonary tuberculosis was confirmed in 39 cases(63.9%).A-mong the 201 cases underwent sputum acid-fast staining and rapid culture forMycobacterium tuberculosisin sputum after using fiberoptic bronchoscopy,28.9%(58/201)were confirmed by sputum acid-fast staining,57.2%(115/201)were confirmed by rapid culture forMycobacterium tuberculosisin sputum.ConclusionFiberoptic bronchoscopy plays an important role in the diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negtive sputum acid-fast staining,and that rapid culture forMycobacterium tuberculosisin BALF is of significant value.It may increase the diagnosic rate of atypical pulmonary tuberculosis to apply different sampling methods according to being found by the fiberoptic bronchoscopy.

tuberculosis,pulmonary/diagnosis;bronchoscopy

Chang Zhanping(pinghefenjia@126.com)

常占平(pinghefenjia@126.com)

河北省科技發(fā)展與研究指導(dǎo)項目(0627611063)

2009-08-06)

(本文編輯：范永德)