復治肺結核耐藥性危險因素分析

馮晉蘭 陳文勝 高如珍 包嘉輝 鐘鴻劍

(廣東省深圳市寶安區慢性病防治院 深圳 518133)

迄今為止,結核病仍是影響人類健康的重要傳染病之一,而且耐藥結核病的治療效果差,治愈率低[1]。全國第四次結核病流行病學調查顯示[2],我國是結核病的高耐藥國家之一,耐藥率27.8%,耐多藥率10.7%,獲得性耐藥率為46.5%。通過對復治病人耐藥性和敏感性相關因素的分析,來了解繼發性耐藥產生的危險因素,從而為本地區的結核病控制措施提供依據,減少耐藥的產生,提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 資料收集 寶安區2006年7月—2009年1月結核病歸口管治肺結核復治病人,結核分枝桿菌培養陽性165例患者,經過藥敏試驗,其中耐藥患者90例,無耐藥者 75例,(耐藥標準：H,R,E,S中至少1種或以上耐藥的)。進行問卷調查、標準化詢問方式由專業人員直接訪問。

1.2 研究方法 問卷內容包括,個人資料,既往史,是否有毒物質接觸史,病歷資料,初治、復治時間,治療方式,治療過程：規則治療、不規則治療,不規則治療原因：(1)不知道此病要規則治療;(2)工作忙沒時間;(3)經濟困難。停藥方式：醫囑停藥、非醫囑停藥。非醫囑停藥原因：認為癥狀好轉自停藥、藥物不良反應大等。用spass軟件進行統計分析,χ2檢驗,找出P值,差異是否有統計學意義。

2 結果

2.1 調查患者中 耐藥HRES 1種或以上的有90例,占總調查人數的54.5%,暫住流動人口120例,占72.7%,占多數。其中長期接觸有毒、有害氣體1年以上的 58例(35.1%)發生耐藥的47例(81.0%),未接觸有害氣體 107例,耐藥 43例(40.2%),二者比較,差異有統計學意義(χ2=25.31,P＜0.005)。接觸有害氣體發生耐藥者中接觸鉛、錫15例(焊工),接觸有機溶劑如：苯、酚類15例(塑膠制品),接觸汽化汽油10例(化工類),治療中接觸有毒氣體患者同未接觸患者耐藥性和敏感性之間差異有統計學意義。

2.2 初治治療方式 3種購藥治療方式耐藥率比較差異有統計學意義(χ2=19.97,P＜0.005),其中自購藥服藥占53.3%,說明自購藥服藥治療是耐藥產生的危險因素之一(表1)。

2.3 既往治療過程、停藥方式 不規則治療與規則治療差別,患者耐藥性與敏感性構成差異有統計學意義(χ2=20.25,P＜0.005),不規則治療是耐藥產生的危險因素之一,停藥方式的比較中,沒有醫囑自停藥與醫囑停藥的患者藥物敏感性和耐藥性比較差異有統計學意義(χ2=12.90 P＜0.01),說明肺結核病治療沒有醫囑自停藥是將來繼發性耐藥產生的危險因素之一(表2)。

表1 初治治療方式的比較

表2 既往治療過程、停藥方式的比較

表3 不規則治療原因比較

表4 沒有醫囑停藥原因比較

2.4 不規則治療原因的多因素分析(表3) 3種因素耐藥率比較(χ2=5.12,P＞0.05),提示差異無統計學意義?！安恢来瞬∫巹t治療”因素耐藥率顯著高于“工作忙沒時間”、“經濟困難”因素(χ2=4.32,P＜0.05)。

2.5 沒有醫囑自停藥原因(表4) 5種因素耐藥率比較(χ2=5.61,P＞0.05),表明差異無統計學意義?！罢J為癥狀好轉自停藥”所引起的耐藥率顯著大于其他因素(χ2=14.69,P＜0.005)。

3 討論

耐藥菌株的產生,高耐藥率給結核病防治帶來困難,有些患者沒有遵從醫囑,堅持規律、全程用藥,直接影響了肺結核的治療效果,造成治療失敗,產生耐藥、復治、難治病例。從本研究中可以看出,寶安區以外向型經濟為主的地區,肺結核復治病人以流動人口占多數,一部分患者因工作或其他因素長期接觸有害、有毒物質氣體,如強酸、強堿、苯類、錫煙、硫化氫,直接損傷肺毛細血管壁及肺泡壁,肺泡表面活性物質減少,組織缺氧[3],而異煙肼的抗菌作用,是其在菌體內氧化成異煙酸,取代輔酶中的煙酰胺,使其失去遞氫作用,而抑制結核菌的生長,在缺氧的條件下,藥物的殺菌作用受到抑制[4]。有些化學氣體,如汽化汽油,由于對呼吸道的刺激作用,組織發生非特異性的免疫反應,加重免疫損傷,細胞的再生能力減弱,病灶吸收緩慢。另外,有些化學氣體如苯,可以損害造血系統,白細胞、血小板減少,粒細胞減少,易致反復感染[5]。初治肺結核患者長期接觸這些物質,病灶吸收緩慢治療期延長,由此而可能產生耐藥,由本研究可以看出,復治病人中有毒性氣體接觸的和無毒性氣體接觸的病人在耐藥性和敏感性的構成上差異有統計學意義。推測有害氣體的長期接觸是肺結核患者產生耐藥的危險因素之一。

同時不規則治療,有些自購藥服藥造成用量不足、不規范用藥,有些沒有醫囑自停藥也是肺結核治療產生耐藥的危險因素,應當加強宣傳警示教育,規則服藥,在治療過程中,給肺結核患者提供良好的勞動保障,針對人口流動性大,作好追蹤管理。歸口管治實施全程督導,使用短程化療方案,防止濫用藥產生耐藥。加大經費投入,對經濟困難的患者減免治療費,同時加強病人的宣傳教育,遵醫囑服藥、停藥,提高治愈率,減少耐藥的產生。

[1]Espinal.MA,kim SJ,Suaraez PG.Standard Short-course chemotherapry for drug-resisrant tuberculosis treatment outcomes in 6 countries[J].JAM A 2000,283：2537-2545.

[2]中華人民共和國衛生部.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[M].北京：中華人民共和國衛生部,2002：44.

[3]戴自英,陳灝珠,丁訓杰.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社,1993：462-465.

[4]張家銓.藥理學[M].北京：人民衛生出版社,2002：30.

[5]葉任高,陸在英.內科學[M].北京：人民衛生出版社,2000：945.