腹腔鏡手術聯合諾雷德治療中重度子宮內膜異位癥的臨床療效分析

高曉君

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位而引發的疾病。內異癥是生育年齡婦女的常見病，其發病率約為10%，占婦科良性手術的30% ～40%［1］。內異癥婦女合并不孕者達50%，不孕癥婦女合并內異癥是生育婦女的6～8倍［2］;近年有明顯上升趨勢。隨著腹腔鏡的廣泛使用，目前已公認為是內異癥確診的“金標準”［3］;也是首選手術治療方法［4］。保守性手術因可保留患者生育功能，已成為主要手術形式，但手術難以確保切除殆盡，術后高復發率一直是臨床研究中的疑難點及熱點問題。為此，我院應用腹腔鏡保守手術聯合諾雷德鞏固治療內異癥，取得了良好療效，現報告分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2006年5月至2008年9月我院經腹腔鏡及術后病理學檢查，按照1985年美國生育協會提出的“r-AFS”分期標準診斷為中重度子宮內膜異位癥患者共153例，年齡20～44歲，平均(29.3±2.5歲)，其中合并不孕患者78例，手術后根據是否鞏固治療分為2組，研究組(諾雷德組)108例，對照組(未用藥組)45例，合并不孕癥的78例中研究組48例，對照組30例。兩組間患者年齡、癥狀、“r-AFS”評分差異無顯著性(P＞0.05)。所有病例術前半年均無服用激素類藥物，肝腎功能及三大常規均正常，無糖尿病、高血壓、心臟病史。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術與治療 患者均于非經期入院，合并不孕者于月經干凈3 d入院，術前3 d行陰道和腸道準備。均采用聯合腰麻。常規檢查肝臟、大網膜、腸管、腹膜、子宮附件等組織，了解有無粘連以及異位病灶，根據術中所見，按照AFS評分標準分期后，根據術中情況選用以下手術方式:①術中全面探查盆腔，分期明確后，分離粘連，充分暴露手術視野，恢復盆腔解剖結構;②電凝法:對單純異位病灶，電凝直接燒灼，破壞病灶;③卵巢囊腫剝除術和附件切除術;④不孕癥患者行輸卵管美藍通液術檢查輸卵管是否通暢，若發現傘端閉鎖或遠端阻塞則行輸卵管修復整形造口術。術畢生理鹽水反復沖洗盆腹腔，放置透明質酸鈉預防粘連，術后抗生素治療3 d。均鏡下取活體組織送病理學檢查。

1.2.2 術后分組及用藥情況 研究組(諾雷德組)，于術后第1次月經來潮第1天，在腹壁皮下注射諾雷德(美國捷利康醫藥公司產品)3.6 mg，以后每4周1次，共用藥3個月;對照組(未用藥組)術后不予任何藥物治療。

1.2.3 療效判定 復發指再次出現痛經，非周期腹痛及腰骶部疼痛，性交痛中的任何一項，或婦科檢查發現后穹窿觸痛結節以及B超發現盆腔子宮內膜異位囊腫。不孕癥患者術后出現受孕均視為受孕。

1.2.4 隨訪 術后跟蹤隨訪時間為12個月。隨訪率90.8%。了解并記錄患者自覺癥狀緩解情況，月經復潮時間，癥狀復發時間，妊娠情況及藥物副反應。

1.2.5 統計學方法 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 治療有效情況 術后所有患者痛經，非周期性腹痛，性交痛，月經紊亂四項指標中全部消失或改善為有效，僅有1～2項指標消失或2～3項指標改善為基本有效，無明顯改善為無效。研究組治療有效率明顯高于對照組。見表1。

表1 兩組治療后療效對比(例，%)

2.2 術后復發情況 研究組術后12個月復發率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后復發情況對比

2.3 術后妊娠情況 合并不孕癥的78例患者術后隨防1年，共41例妊娠。研究組的妊娠率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療后妊娠情況對比(例，%)

2.4 藥物副作用 研究組10例在用藥期間出現潮熱、陰道干燥、性欲減退等癥狀。停藥后自行消失。停藥后1～3個月月經復潮。無1例出現轉氨酶升高等肝功能變化。

3 討論

子宮內膜異位癥因其高發病率，高復發率及與不孕癥的密切關系而被稱為“現代病”，嚴重影響婦女的身心健康及生活質量。其治療的目的是緩解疼痛，去除內膜異位病灶，恢復正常生育功能。臨床上治療方法很多，主要采用手術或藥物治療。

3.1 腹腔鏡診治內異癥的優越性。手術治療是子宮內膜異位癥的基本治療，而腹腔鏡因為其微創特色已成為子宮內膜異位癥的首選術式，廣泛應用于子宮內膜異位癥的任何期別。與開腹相比，腹腔鏡手術具有以下優勢:①腹腔鏡的放大作用，明亮光源和無血污染視野，有利于發現微小病灶;②手術在相對封閉的腹腔內使用器械操作，避免腹腔內臟器長時間暴露于外界環境，以及滑石粉、紗布等對漿膜組織的刺激與損傷，減少術后粘連，有利于生育功能的恢復與改善;③腹腔鏡下輸卵管通液術是確定輸卵管通暢度的金標準;④對炎癥相關因子有一定影響，對機體的細胞免疫和體液免疫功能均影響輕微，但恢復迅速［5］。國內文獻報道，不孕癥患者腹腔鏡手術較開腹手術后能較早獲得妊娠，尤其是術后第1年的妊娠率高于開腹組。本研究中102例手術均在腹腔鏡下完成，無1例中轉開腹。

3.2 腹腔鏡手術聯合諾雷德治療中重度子宮內膜異位癥的價值 子宮內膜異位癥術中常見病灶與附件、子宮直腸窩等盆腔臟器緊密粘連，在分離過程中易發生病灶破裂，及術中肉眼看不見的病灶、非典型病灶及深層侵襲病灶難以徹底清除，而且他是激素依賴性疾病，殘余病灶在卵巢激素作用下可能會繼續生長、復發，因此術后復發率很高。為降低術后復發，其一，是重在始初治療，即手術中應盡可能減少和消除病灶;其二，即手術后予以藥物鞏固治療。諾雷德為GNRH-a類藥物，為人工合成的10肽化合物，能促進垂體細胞釋放LH和FSH，若長期連續使用，垂體GNRH受體被耗盡，對垂體產生降調節作用而分泌促性腺激素減少，3～6周內導致卵巢分泌的激素顯著下降，出現暫時性絕經。手術后加用GNRH-a可使殘存的微小病變或潛在的肉眼難及的病灶得到抑制、萎縮和退化，從而達到防止和緩解復發的目的，停藥后短時間內卵巢即可恢復排卵，給患者創造生育機會。本組資料顯示:中重度子宮內膜異位癥術后加用GNRH-a控制治療復發率為9.18%，明顯低于對照組的復發率35.1%，與國內胡迎春報道腹腔鏡術后加用GNRH-a復發率8.3%相近，說明腹腔鏡術后聯合藥物治療可顯著降低復發率，手術+藥物治療可成為治療中重度子宮內膜異位癥的基本治療。108例患者服用諾雷德后均無肝功能受損，低雌激素癥狀出現在10例患者中，程度均較輕，未添加雌激素治療，且停藥后癥狀自行消失。所有患者在用藥2個月內閉經，停藥后1～3月月經復潮。國外有主張對重度EMS患者GNRH-a治療半年或更長，則術后需反向添加治療。本組研究僅用藥3個月，不良反應輕，未進行反向添加。

手術后妊娠一直是國內外學者研究的重點方向，本組資料中78例不孕癥患者中，研究組妊娠率為64.6%，明顯高于對照組的33.3%，有顯著差異性，證實內異癥合并不孕者術后加用諾雷德可明顯提高妊娠率。大量研究證實，絕大多數妊娠發生在術后1年內，特別是術后半年內，為黃金時期，應把握好時機積極指導受孕，術后1年未妊娠者，建議盡早行輔助生殖技術。

綜上所述，對于中重度子宮內腹異位癥患者采用腹腔鏡保守性手術術后聯合諾雷德鞏固治療，可明顯提高患者受孕率及療效，降低復發率，且副反應小，對于中重度子宮內腹異位癥患者是一種切實有效的較理想的治療方法。

［1］郎景和.子宮內膜異位癥的基礎與臨床研究.中國協和醫科大學出版社，2003:35-50.

［2］郎景和.重視疑難性子宮內膜異位癥的臨床與基礎研究，中國實用婦科與產科雜志，2009，25(9):641.

［3］BROSEN I.Diagnosis of endometriosis semim.Reprod Endoriol，1997，15:229-233.

［4］黃秀蘭，夏恩蘭.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術135例臨床分析.中國內鏡雜志，2006，12:295-297.

［5］徐建中，陳風華.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥對機體免疫功能的影響.南方醫科大學學報，2008，28(8):1463-1465.