靜脈鐵劑治療維持性血液透析患者腎性貧血的療效分析

王蘊若,陳茂杰,王惠新

(江蘇省徐州市中心醫院腎內科,江蘇徐州,221000)

腎性貧血是慢性腎功衰竭患者常見并發癥,其發生率高達90%,需要補充促紅細胞生成素(EPO)治療,同時補充鐵劑。作者選取了本院60例維持性血液透析患者,分別口服鐵劑和靜脈補鐵,觀察腎性貧血和鐵儲備改善的情況。

1 對象與方法

選取本院2007～2008年維持性血液透析患者60例,其中原發病為慢性腎炎21例,高血壓腎病14例,糖尿病腎病13例,多囊腎5例,乙肝腎3例,慢性腎盂腎炎1例,系統性血管眼炎3例,其中男33例,女27例,平均年齡(41.2±23.9)歲。隨機分為靜脈組(30例)和口服組(30例),試驗前檢查兩組患者血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、血清鐵蛋白(SF)、血清轉鐵蛋白飽和度(TSAT)等指標,兩組間各項指標無顯著差異(P>0.05)。

入選標準:患者病情穩定1個月以上 ,Hb≤80 g/L,Hct≤25%;初始血清鐵蛋白>100 mg/mL,轉鐵蛋白飽和度>15%;近期無出血或輸血史;除貧血外無血液系統疾病;無慢性感染病史;無明顯甲狀旁腺功能亢進,無惡性腫瘤,無系統性活動性疾病,無鐵劑過敏或鐵負荷過量等因素。

兩組患者均每周血液凈化(透析或濾過)3次,常規應用促紅素(益比奧3 000 U/次,3次/周),口服組給予琥珀酸亞鐵300 mg/d,靜脈組給予沈陽三生公司生產的蔗糖鐵5 mL/周,于血透后輸入,首次使用前均給予小劑量輸入,觀察有無過敏反應及不適,其他常規用藥不變。治療前及治療8周后復查Hb、Hct、SF、TSAT各項指標。

2 結 果

兩組患者治療 8周后,Hb、Hct、SF、TSAT 均有升高(P<0.05),靜脈組較口服組升高幅度更顯著(P<0.05),見表1。

表1 2組治療前后 Hb、Hct、SF、TSAT 的檢測結果

試驗過程中靜脈組無過敏反應及副作用發生,口服組有2例出現輕微胃腸道不適,給予對癥處理后消失。

3 討 論

終末期腎病患者均有不同程度腎性貧血存在,使用重組人紅細胞生成素(EPO)大大改善了腎性貧血的治療效果。但EPO應用也帶來了新的問題,即有部分病人,雖用EPO治療,但效果不佳,與促紅素抵抗有關。目前已知的促紅素抵抗的因素有甲旁亢、鋁中毒、透析不充分、內源性rhu EPO抑制物等。而促紅素抵抗最常見的原因是刺激紅細胞生成后鐵需求增加所導致的鐵缺乏。血透病人透析過程中由于失血、穿刺放血以及胃腸道等途徑均可丟失鐵,以及鐵攝入不足、吸收障礙,造成體內鐵缺乏,使促紅素應用效果不佳。

補鐵最方便和最簡單的方法是口服補鐵,但因其吸收差、生物利用度低、難以達到理想的效果。美國NKF2K/DOQI指南推薦慢性腎臟病貧血治療應有足夠的鐵劑以達到并保持Hb在110～120 g/L,Hct 33%～36%,多數血液透析患者需靜脈補充鐵劑[1]。靜脈鐵劑較口服鐵劑能快速升高鐵儲備,改善鐵缺乏,繼而迅速改善腎性貧血,其機制可能是尿毒癥時單核巨噬細胞釋放鐵障礙,輸注靜脈鐵能迅速動員和釋放入網狀內皮系統,通過巨噬細胞的作用使體內鐵離子從復合物中釋放出來,一部分與去鐵蛋白結合形成鐵蛋白在細胞內儲存,其余與轉鐵蛋白結合轉送至幼稚紅細胞表面的轉鐵蛋白受體上,進入內質網為造血提供原料,這一過程使靜脈鐵劑避開了肝臟的首過效應,增加了可利用鐵;或將鐵儲備增加至非生理水平,并立即為紅細胞生成所用,因此靜脈鐵劑有生物利用度高的優點。

根據歐洲最佳實踐指南(EBPG):按照體內鐵的水平,可分為絕對缺鐵(血清鐵蛋白<100 g/L)、功能性缺鐵(SF≥100 g/L并且 TSAT<20%)及不缺鐵(SF≥100 g/L并且 TSAT≥20%)[2]。對于腎性貧血,只要達到功能性缺鐵就應該進行補鐵。在鐵劑使用過程中應注意儲存鐵的監測,主要指標包括SF和TSAT,分別代表體內儲存鐵及可利用鐵的水平。貧血指標主要為HB和HCT。為了保證體內鐵儲備充足,首先應該使 TSAT≥20%,SF≥100 ng/mL。此外,2007年K/DOQI指出,當慢性腎病患者TSAT增至≥50%或SF增至≥800 ng/mL時,則不太可能進一步提高Hb/HCT水平或進一步減少維持Hb/HCT水平所需的 EPO用量。因此,綜合考慮,SF及TSAT應控制在一個合適的范圍:100 ng/mL≤SF≤800 ng/mL,20%≤TSAT≤50%。貧血糾正的目標 2007年 K/DOQI推薦為HB/HCT 110～120 g/L(33%～36%)[3]。

靜脈注射鐵劑的主要不良反應是過敏,但發生率很低。在本研究中,靜脈組患者沒有出現不良反應,口服鐵劑組有2例出現胃腸道反應。說明靜脈補鐵是安全的,靜脈補充鐵劑的療效優于口服補鐵,而且病人的依從性較好。

[1]National Kidney Foundation,NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of chronic kidney disease:update 2000[J].Am J KIDNEY Dis,2001,37(1 suppl 1):S182.

[2]Macdougall IC,Horl WH,Jacobs C,et al.European Best Practice Guidelines6-8:assessing and optimizing iron stores[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(Suppl 4):20.

[3]NKF-K/DOQI慢性腎臟病貧血治療的臨床實踐指南.中國血液凈化,2007,6(8):452.