中西醫結合治療骨壞死三維療法臨床體會

066104 中國煤礦工人北戴河療養院 包鵬程

股骨頭無菌性壞死是常見病、多發病，流行病學顯示，呈上升趨勢。因其病程長，治療方法少，一般人認為是不治之癥，是“不死的癌癥”。其致殘率高、痛苦大，給患者及家庭和社會帶來了極大的影響。特別是部分患者盲目地置換了人工股骨頭產生諸多并發癥，或者再次置換，以致無法更換而感到極大的痛苦和絕望。

從1992年開始至今19年，我一直從事股骨頭無菌性壞死的治療工作，診療病人5 000余例，逐步形成了中西醫結合治療骨壞死三維療法。該療法90 d為一療程，一般患者4～6個療程臨床痊愈，療效顯著。現將個人體會與大家交流，或許有助于骨壞死的治療與研究，造福于病人。

1 獨創中西醫結合治療骨壞死三維療法

1.1 內治法(主治本證) ①口服活骨丸，3次/d，1丸/次。用溫開水或黃酒送服。②骨壞死局部注射金葡液，1次/d，1支/次。連續10 d后，改為1支/次，1次/3 d，注射10支停藥。

1.2 外治法(主要治療標證) ①按摩療法。1次/d，30～40 min/次。每療程不少于30次。②熱性療法。一般采用中藥浴，1次/d，30～40 min/次。每療程不少于20次。

1.3 輔助療法(強調主觀能動性) ①持雙拐避免負重，防止股骨頭壓塌變形。一般患者2～3個療程后，方可棄拐。②功能鍛煉。蹬功能鍛煉健身車，1～4 h/d。做功能鍛煉操，1次/d。

2 典型病例

圖1 2004-05-27第1療程后

圖2 2004-11-01第2療程后

某患者，男，43歲，大慶某公司工人。2004年3月9日首次來院就診。主訴：右髖部疼痛兩年余。以酸疼為主，無明顯刺痛。有時夜間痛甚，有時疼痛向膝關節放射。2003年7月開始，自覺癥狀加重，不能下蹲，明顯跛行。曾在多家醫院治療，無效。某醫院建議手術人工置換股骨頭，患者不接受，前來就診。既往史：2001年6月因車禍造成股骨頸粉碎性骨折，在某醫院采用5根鋼釘固定，于2002年9月拔釘。雙髖關節正位外展位片示：R-股骨頭完全塌陷，裂解，變形，總體大小不足正常1/5，由3塊高密度死骨組成，中心可見較大囊腔。L-未見異常。診斷：右側股骨頭無菌性壞死(外傷型)R-晚期。處置：建議采用中西醫結合治療骨壞死三維療法治療。患者同意接受治療方案，并開始治療。

圖3 2005-02-28第3療程后

圖4 2005-10-13第4療程后

3 典型病例分析

該患者由于車禍造成股骨頭無菌性壞死，曾在北京、哈爾濱、大慶等多家醫院治療，無效。就診時股骨頭幾乎失去治療價值，已完全達到人工置換股骨頭的標準。由于患者不接受人工置換股骨頭，前來就診，接受中西醫結合治療骨壞死三維療法治療。從2004年3月9日開始治療，到2005年10月13日治療結束(圖1～4)。口服活骨丸16個月，間斷治療4個療程，總計局部注射金葡液70支。最后如2005年10月13日雙髖關節正位外展位片所示。股骨頭重新塑形如手指蓋大小，股骨頸形成，髖臼窩代償性修復而形成新的髖臼窩。患者自2005年10月停藥至今隨訪，無不良癥狀。能夠行走4 km，扛純凈水桶上4樓，生活完全自理。

3.1 活骨丸 活骨丸是我以中醫整體觀念為指導思想，以辨證論治、治病求本、標本結合為方法，博覽群書，吸取精華，秉承“瘀不去、血不活、骨不生、肉不長、筋不健”及“腎主骨、肝主筋”的治療原則，擬出“補腎壯骨、活血化瘀、疏筋通絡、祛風除濕”的治療原則，通過實踐—整理—再實踐，理論與實踐相結合，反復實踐，逐步提高而形成的經驗方，可謂是骨壞死的專病專藥。此藥能夠達到抑制血凝、擴張血管、稀釋栓塞、激活纖溶的藥理作用，改善股骨頭的內部供血環境，促進新陳代謝，使壞死骨得到吸收排泄，通過補腎生髓達到新骨再生。方藥組成：生地800 g、菟絲子200 g、急性子200 g、黃芪800 g、澤瀉150 g、丹皮150 g、山藥200 g、當歸200 g、桃仁150 g、紅花100 g、香附150 g、三棱150 g、莪術150 g、丹參200 g、三七200 g、白芷150 g、木香100 g、防風150 g、砂仁150 g、全蝎200 g、蜈蚣10條(去頭足)、白僵蠶150 g、杜仲200 g、牛膝150 g、川斷200 g、川烏150 g、草烏150 g、制馬錢子100 g、獨活150 g、羌活150 g、秦艽200 g、細辛100 g、甘草150 g。共為細末，蜜丸9.0 g重，1丸/次，3次/d。

此方是我個人臨床實踐總結的經驗方，有待整理提高。

3.2 金葡液 金葡液為天然細胞生長調控因子，是由謝旭明醫生歷經25年研究發明的一種微生物代謝產物經處理制成的注射液。1994年1月獲衛生部頒發的新藥證書，1997年衛生部批準投入生產。主要含有蛋白質、各種酶，可促進毛細血管生長，加速血腫吸收、機化、骨痂形成。電鏡觀察證實，與對照組比較，給藥組能促進骨細胞生長活躍，粗面內質網擴大，膠原纖維增生，細胞間質鈣鹽沉著加快，從而促進骨折愈合，細胞再生，調控、塑造、修復壞死變性組織成為正常的生理組織。經動物急性毒性、亞急性毒性、長期毒性、異常毒性、過敏及溶血試驗證實本品無毒副作用，LD 50＞500 mL/kg。致畸胎、致突變、致癌變試驗陰性。

3.3 按摩 采用專業按摩手法對股骨頭壞死患者可以起到松解粘連、促進血運、改善功能、疏筋活絡、疏通骨絡、減輕疼痛等功效。

3.4 熱性療法 采用中藥浴等熱性療法，能夠達到祛風除濕、疏筋活絡、促進血運、改善功能、減輕疼痛等功效。

3.5 功能鍛煉(指不負重下的功能鍛煉) 持雙拐避免負重，目的是防止股骨頭壓塌變形。功能鍛煉非常重要，蹬功能鍛煉健身車或躺在床上做功能鍛煉操，能夠保持與改善功能狀態，恢復肌肉力量。

4 討論

4.1 病因 導致股骨頭無菌性壞死的病因很多，我們臨床所見股骨頭無菌性壞死患者中，80%左，右是由五大病因所致。一是使用糖皮質激素類藥物，二是外傷，三是風濕及類風濕疾病，四是患有先天性髖臼發育不全，五是長期大量飲酒。其他血液系統疾病、減壓病、糖尿病，以及原因不明等病因占20%左右。可見五大病因是導致股骨頭無菌性壞死的主要原因。兩種及兩種以上病因合而為病的發病率，明顯多于單一病因的發病率。

4.2 病理 盡管骨壞死病因及發病機制各異，但病理變化卻基本相同。髓內骨栓塞發生壞死，導致細胞壞死、骨組織酸化及溶酶體釋放，釋放的鈣與骨髓脂肪細胞釋放的游離脂肪酸結合形成不溶解的脂肪酸鈣鹽，機體沒有特殊的酶溶解梗死的組織，因而可在體內長期存留，臨床上表現為相對靜止狀態，不進一步發展。股骨頭應力沒有大的改變，此時仍能承受一定的力量。疾病進一步發展，發生皮質網狀骨壞死，壞死區域進一步擴大，髓內骨、骨髓及皮質骨均壞死。在早期鄰近骨組織顯示充血，毛細血管及成纖維細胞增生等修復反應。一方面帶入破骨細胞吸收壞死骨，另一方面由成骨細胞形成新骨覆蓋在壞死骨表面，因而在X線片上表現為骨密度增加。骨組織的完整性遭到破壞，出現骨小梁骨折，導致軟骨塌陷，股骨頭變形。股骨頭松質骨的拉伸、壓縮、彎曲力學性能降低。股骨頭應力改變后將進一步惡化。

4.3 股骨頭壞死中醫辨證 中醫古籍中并無股骨頭缺血性壞死的直接記載，但文獻中有股骨頭缺血性壞死癥狀的描述。如《靈樞·刺書真邪篇》“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其勢，則骨疼而肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕”，《素問·長刺節論篇》說：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，《圣濟總錄》中的“髖骨痹”，《素問·痿論篇》的“骨痿”等。

根據疾病特點及病因與臨床特征，將骨壞死歸納為：①淤血阻滯骨骼不通(外傷型)。“氣為血之帥，血為氣之母”，跌倒損傷、手術創傷或慢性損傷后，局部氣機不暢，脈絡損傷，使瘀血阻滯經絡，脈絡不通。《諸病源候論》說：“血氣隔絕，不能周榮”。風寒濕邪乘虛而入，稽留于關節，致氣血瘀滯，痹阻不通，筋脈失于溫煦，久之則股骨頭壞死。②熱毒內蘊骨絡不通(激素型、酒精中毒型)。素體肥胖或過食肥膩、嗜酒者，脾失健運，水濕運化失常，濕困于脾土，久而化熱生痰。痰火內蘊，隨氣而行，痰熱互搏，黏性愈重；流注關節，阻于髖部，血脈不通，筋骨失卻營氣充養，骨枯髓空而病。另痰濕郁久而化熱，下注關節，灼津傷陰，軟骨枯萎，發而為病。③寒濕凝滯骨絡不通(風濕型)。六淫中以風寒、濕邪最易侵襲人體、風寒邪侵襲人體經絡、氣血不通，出現氣滯血瘀筋骨失于溫煦、筋脈攣縮，屈伸不利，久之出現股骨頭壞死。④肝腎虧虛骨絡不通(先天胯型)。先天之本在于腎，腎藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失養，致肝腎虧虛。肝腎不足，髓海空虛，腎不能主骨，骨髓不能充養而致骨憊懈惰；肝血不能榮筋而致松弛乏力，骨萎筋松，關節活動不利。股骨頭骨骺發育不良或髖臼發育不良，髓關節先天脫位，均可導致股骨頭壞死。

4.4 股骨頭壞死臨床分期 股骨頭壞死的分期方法很多。70年代Ficat[1]提出成人股骨頭壞死的四期分法。Marcus[2]也提出四期六型分期法。我們根據長期臨床觀察總結，以臨床、X線片為依據，提出三期分法。此法簡單易于理解，能有利于早期發現可疑病例，并有利于指導臨床治療方案的選擇及對疾病預后的估計，更加強調預后功能狀態。

早期：臨床表現為髖膝關節進行性疼痛，髖關節活動輕度受限。X線表現為股骨頭外形正常，無塌陷。骨皮質斷裂，軟骨、骨小梁結構稍模糊，密度不均或呈斑點狀骨質疏松。中期：髖關節疼痛明顯，外展內旋輕度受限，跛行。X線表現為軟骨下囊性變，可見軟骨區半月形透亮區，稱為“新月征”，大片狀高密度影或大小不等囊性變。間隙變窄，髖臼緣增生變形。股骨頭外形塌陷不足一半。晚期：髖膝疼痛加重，跛行，髖關節活動受限，行走困難或喪失勞動能力。X線表現為股骨頭扁平，塌陷，畸形。髖臼緣增生變形，呈骨關節炎改變。股骨頭外形塌陷超過一半。

4.5 股骨頭壞死療效判定 我們提出關于療效判定標準問題，不應以臨床療效判定標準為準，因臨床療效判定標準是以“疼痛程度”和“關節活動情況”為指標，這樣只是考查了病人治療后的狀態，而忽略了治療中病人癥狀的變化過程。“疼痛”、“關節活動情況”是標證，不是本證，不能反映真正療效，反映真正療效的是本證。本證就是：死骨是否吸收，新生骨是否生長，有否進一步塌陷變形等。我們認為以X線檢查療效作為判定標準較為適宜。痊愈：股骨頭無死骨，無囊腔，骨皮質重新塑形；顯效：死骨明顯吸收，囊腔明顯被新生骨充添，骨小梁明顯規則致密比較均勻，壞死面積明顯減小；有效：死骨有吸收，囊變區有新生骨生成，骨小梁較原來清晰；無效：死骨無吸收，囊變區無新生骨生成，壞死面積增大。

4.6 問題與思考

4.6.1 療效無標準，療法不統一 可喜的是，近些年全國研究與治療股骨頭無菌性壞死的專科及專科醫院應運而生，但是，大多集中在市級以下醫院，民營醫院較多；可憂的是，療效無標準，療法不統一；奇怪的是，省市級以上大型國有醫院，采用非手術療法研究與治療股骨頭無菌性壞死的寥寥無幾。大型國有醫院，人才濟濟，設備及各種條件優越；而小醫院及民營醫院，相對人才缺少，條件有限，可見要想讓此類醫院扛起攻克治療股骨頭無菌性壞死這面大旗是不現實的。

4.6.2 誤區 治療股骨頭無菌性壞死，有人講，三天讓你不疼痛，三個月可以讓你棄拐，半年可以讓塌陷的股骨頭長出來，變圓。還有大名鼎鼎的醫院，竟然宣傳讓患者扶著板凳練下蹲。尤其是個別醫院，為追求經濟效益而不顧患者早已不堪重負的痛苦。臨床上，我們眼睜睜看到多少患者，因無錢治病而放棄治療。股骨頭無菌性壞死治療，早期必須持雙拐，一是保護，防止壓塌變形；二是給予足夠治療的時間。若療程沒有達到，療效還沒有見到，股骨頭就已經壓塌變形了。股骨頭無菌性壞死的治療，必須堅持功能鍛煉。骨質不受刺激，不會生長。運動促進代謝，長期不運動，骨質會疏松。我們強調堅持不負重下的功能鍛煉非常重要。躺在床上做功能鍛煉操，蹬功能鍛煉健身車，是非常好的鍛煉方法。在股骨頭無菌性壞死的治療中存在的問題還很多，攻克之路還很長，確需大家共同努力。

5 結果

一般人認為股骨頭無菌性壞死是不治之癥，是“不死的癌癥”。典型病例的治療結果，完全證明股骨頭無菌性壞死非不治之癥。說明人體具有很強的代償能力，如果療效可靠，治療方法正確，是完全可以臨床治愈的。

以上點滴體會，僅一己之見。難免以管窺天，以郄視文。希望同道批評指正。

[1]FicatRP，ArletJ.Functionalinvestigation ofbone under normalconditions.Ischemia and necrosisofbone[M].Balti more：Williams and Wilkins，1980：29-52.

[2]Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head：Early diagnosis and treatment[J].J Bone Joint Surg，1985，67(1)：39.