影響臨床合理用藥因素分析

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 吳國海 邢建華 郭曉艷

合理用藥是人、藥物和環(huán)境相互作用的結果。與用藥有關的各類人員的行為失當和錯誤是導致不合理用藥的主要因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，不合理用藥可影響治療效果，甚至危及生命。面對不合理用藥，人們應正確認識，科學對待，了解不合理用藥產(chǎn)生的原因，增強防范意識。我們通過大量的調(diào)查分析認為臨床不合理用藥主要可概括以下幾點。

1 人為因素

1.1 醫(yī)師因素 醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責任者，具有是否用藥和如何用藥的處方權，醫(yī)院不合理用藥，醫(yī)師往往要負主要責任。在臨床實踐中，用藥不對癥或無適應證用藥、用量不適當(過大或過小、療程過長或過短)、過度輸液或使用注射劑、重復用藥或者不適當?shù)暮喜⒂盟幰约盀E用抗生素等不合理用藥多與醫(yī)師醫(yī)藥學水平不高、責任心不強、忽視個體用藥等因素有很大關系。

1.2 藥師因素 藥師素質(zhì)參差不齊，缺少與患者的交流和對患者的用藥指導。審查處方不嚴，未審出特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥品配伍禁忌、相互作用等方面的問題，以及藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、劑型是否正確；調(diào)劑配發(fā)錯誤，未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，未認真考慮調(diào)配方法，對有配伍變化的，沒有預先采取必要的措施加以解決，未經(jīng)核對直接發(fā)藥也易造成調(diào)配錯誤；沒有開展協(xié)助醫(yī)師正確選擇和應用藥物治療、治療藥物監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測等臨床藥學工作。

1.3 患者因素 病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個關鍵因素。病人不遵守醫(yī)生制定的治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從的原因主要有：對藥物療效期望過高；理解、記憶偏差；不能耐受藥物不良反應；經(jīng)濟承受能力不足；濫用藥物等。

1.4 其他因素 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者片面追求經(jīng)濟利益，有意掩飾不良反應；安全性實驗粗略；促銷手段不當，引導或誤導醫(yī)務人員不合理用藥。政府有關行政部門對公共衛(wèi)生資源監(jiān)管不力，投入不足，也是致使醫(yī)療衛(wèi)生單位將自身發(fā)展需要的經(jīng)費轉嫁到患者身上的因素之一。發(fā)生以藥養(yǎng)醫(yī)或拿藥品回扣、大處方開藥等不合理用藥，導致了藥品的濫用。

2 藥物因素

2.1 濫用抗生素 抗生素的不合理應用主要問題是不嚴格掌握適應證，如病毒性感染不宜使用抗生素，發(fā)熱原因不明者不宜使用抗生素。但在上呼吸道感染(90%為病毒感染)、流行性腮腺炎、水痘等病毒感染性疾病治療時，使用大量抗生素，且品種多、劑量大、更換快，追求新藥、貴藥，不注意半衰期(大多為每日1次用藥)更為常見。抗菌藥物聯(lián)用問題較突出，兩種抗菌藥物不分殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合應用，忽略協(xié)同和拮抗作用，導致療效差、毒副作用和耐藥菌株增加，增加了細菌耐藥性和二重感染的發(fā)生幾率。另外，秋冬季小兒腹瀉多為輪狀病毒感染，醫(yī)生卻投以大量抗生素，造成菌群失調(diào)，甚至造成偽膜腸炎或真菌性腸炎，致使病程延長，治療難度增加。大約有90%的兒童腹瀉不需使用抗菌素。輕度腹瀉和病毒所致的腹瀉等均可使用微生態(tài)制劑替代抗生素。

2.2 激素的不合理應用 激素因其見效快而受到大多數(shù)醫(yī)生的青睞，用量偏大，不注意激素可引起感染擴散、誘發(fā)糖尿病、血壓升高、潰瘍加重、骨缺血壞死、精神失常、月經(jīng)紊亂和低血鉀癥等副作用，上感發(fā)熱時用、病毒感染性疾病時用，甚至連禁用激素的水痘治療時也用，肺結核、糖尿病等慎用激素的疾病濫用現(xiàn)象也比較突出。地塞米松等糖皮質(zhì)激素在一些醫(yī)院中使用相當廣泛，地塞米松等糖皮質(zhì)激素能抑制抗炎反應和免疫反應，使用不當反而會降低機體防御功能。故一般感染不宜使用，即使必須使用也應嚴格掌握適應證，防止濫用，避免發(fā)生不良反應和并發(fā)證。

2.3 忽略患者個體差異 孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物，孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，這些禁忌藥物有可能發(fā)生致畸、致殘等情況；肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、消炎痛等)、抗憂郁藥(阿米替林)、口服降血糖藥(優(yōu)降糖、降糖靈等)、鎮(zhèn)靜催眠藥(安定)以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，這些問題比較突出；兒童使用喹諾酮類藥物，所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關節(jié)軟骨，18歲以下者應避免使用喹諾酮類藥物。

2.4 藥物用法不合理

2.4.1 用藥時間不合理 表現(xiàn)為服用緩、控釋制劑和半衰期長的藥物時隨意增加次數(shù)；腸溶片、緩釋、控釋制劑需整片吞服的藥物采用半片、2次/d等用法，不僅會破壞該劑型的特殊結構和釋放系統(tǒng)，降低藥效，而且也增加了不良反應。

2.4.2 藥理性拮抗 如山莨菪堿+胃復安。由于山莨菪堿對胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動，而胃復安可以加強胃及上部腸段的運動，促進小腸蠕動和排空，兩藥聯(lián)用后會發(fā)生藥理拮抗作用，不宜同時給藥；聯(lián)用降低吸收。如左氧氟沙星+雷尼替丁，雷尼替丁可降低胃液酸度而使左氧氟沙星吸收減少。

2.4.3 重復用藥 又如非洛地平+硝苯地平緩釋片，兩者同為鈣離子拮抗劑，作用機制相同。此種聯(lián)合用藥在增大藥物作用的同時，也增大了藥物的不良反應。紅霉素+阿司匹林，兩者均有一定的耳毒性。各自單獨應用毒性不顯著，聯(lián)合應用則毒性增強，易導致耳鳴、聽力減弱等。

總之，不合理用藥會延誤疾病治療、浪費醫(yī)藥資源、產(chǎn)生藥物不良反應甚至藥源性疾病，釀成嚴重的藥療事故等后果。