CPAP對高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療作用

310007 南京軍區杭州療養院 李愛民

335100 江西余干縣人民醫院 程先睿

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種嚴重影響身心健康的睡眠呼吸疾病，以睡眠中上氣道阻塞、頻繁出現呼吸不暢和呼吸中斷為特征。睡眠中反復發生的間歇低氧和睡眠結構紊亂導致患者多系統和多器官的損害，其中以高血壓、冠心病和腦血管疾病最為多見。流行病學調查，臨床研究和動物實驗均提示：OSAHS與高血壓具有很強的相關性。至少30%左右的高血壓患者合并OSAS，50%OSAS患者并有高血壓[1]。高血壓、OSAHS并存的患者具有高血壓程度重、非杓型高血壓比例高、藥物降壓效果欠佳等特點[2]。持續上氣道正壓通氣(continuous positive airways pressure,CPAP)治療可減輕OSAHS患者呼吸阻塞程度。我們采用同步夜間多導睡眠圖(polysomnography,PSG)檢查和24 h動態血壓(ambulatory blood pressure,ABP)檢測方法，對高血壓合并OSAHS患者藥物降壓的同時進行CPAP治療4周，觀察血壓變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2005年1月～2009年2月經治的確診高血壓并疑似OSAHS患者進行PSG監測。參照《中國高血壓防治指南(試用本)》[3]和中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準[4]，將確診高血壓合并OSAHS患者60例作為研究對象分為治療組30例和對照組30例，排除病例標準：①3個月內曾患急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失?；蚰X血管意外。②肝腎功能嚴重障礙。③呼吸道分泌物多且咳嗽無力、自主呼吸較弱者。④精神病或意識障礙不能配合者。⑤孕婦和哺乳期婦女。所有患者入選前已服用降壓藥物，治療組在藥物治療同時進行CPAP治療；對照組僅給予藥物治療。兩組一般資料比較(表1)，各參數組間比較無差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法 同步記錄治療前1 d的24 h ABP和自然睡眠狀態下的PSG，觀察24 h平均動脈收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、24 h舒 張 壓 (diastolic blood pressure,DBP)和夜間平均動脈收縮壓(night systolic blood pressure,nSBP)、夜間舒張壓(night diastolic blood pressure,nDBP)、呼吸暫停低通氣指數 (apnea-hypopnea index,AHI)。①ABP監測：采用全自動AMR-401型動態血壓監測儀，白晝(6：00～22：00)每隔30 min自動充氣測血壓1次，夜間(22：00～6：00)每隔60 min測血壓1次，記錄每次SBP、DBP。24 h內有效監測次數＞獲得次數的80%。按晝夜時間段將血壓曲線分為杓形(dipper)和非杓形(non-dipper)兩類，前者指患者(晝間血壓-夜間血壓)/晝間血壓＞10%，后者指此比值≤10%。②PSG檢查：在24 h ABP監測同時，進行夜間7 h PSG檢查，應用多導睡眠監測儀(北京新興生物醫學工程研究發展中心產)、Polysmith睡眠分析軟件對患者進行監測及分析。監測當日禁飲酒及濃茶、咖啡等，不要服用鎮靜劑。在安放電極前最好洗浴，各個導聯電極的粘貼要正確、適當、牢靠。按以下方案治療4周，同步記錄24 h ABP和與CPAP聯機狀態下的PSG比較上述指標的變化。

1.3 治療方案 所有患者入選前均服用降壓藥物，多數為血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素轉換酶Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑。遵循高血壓藥物治療原則，做到：①用最小的有效劑量獲得可能的療效，使不良反應減到最小。②盡量用緩釋劑型1次/d給藥。③低劑量單藥治療不佳時，采用兩種或兩種以上聯合用藥。在規范用藥的基礎上，每周復診，用標準水銀柱式袖帶血壓計測患者血壓，及時調整藥物及用量。CPAP治療：鼻罩選用普通硅膠膜鼻罩，CPAP選用美國偉康系列持續氣道正壓通氣呼吸機(CPAP機)，正壓壓力范圍0.39～1.96 kPa，輸入空氣，CPAP治療每晚不少于6 h，治療時間4周。

1.4 統計學處理 應用SPSS 10.0軟件包進行數據處理，計數資料的比較應用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義，P＜0.01為差異有非常顯著意義。

2 結果

治療后，治療組較對照組及自身治療前24 h SBP、24 h DBP、nSBP、nDBP均降低(P＜0.01)，兩組患者治療4周前后血壓的比較(表2)。治療后，治療組較對照組及自身治療前AHI下降 (P＜0.01)，非杓型血壓曲線的比例下降 (P＜0.05)，兩組治療前后AHI和非杓型高血壓比例比較(表3)。所以，對于OSAHS與高血壓并存的患者，CPAP治療有效，不僅可以減輕患者呼吸阻塞的程度，還可以有效地降低血壓，恢復血壓的晝夜節律。

表2 兩組患者治療4周前后血壓的比較(kPa，±s)

表2 兩組患者治療4周前后血壓的比較(kPa，±s)

注：與對照組比較，△P＜0.01；與本組治療前比較，*P＜0.01

24 h SBP 24 h DBP nSBP nDBP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 19.3±1.1 18.2±0.9△* 12.5±0.7 11.5±0.6△* 18.7±0.9 17.9±0.9△* 12.4±0.5 11.2±0.6△*對照組 30 19.3±1.0 19.2±0.8 12.4±0.7 12.5±0.5 18.6±0.8 18.8±0.7 12.3±0.8 12.2±0.6組別 例數

表3 兩組治療前后AHI和非杓型高血壓比例比較

3 討論

OSAHS以睡眠中上氣道阻塞、頻繁出現呼吸不暢和呼吸中斷為特征。睡眠中反復發生的間歇低氧和睡眠結構紊亂導致交感神經興奮性異常增強是OSAHS患者高血壓發病的重要病理生理學過程。低氧刺激化學感受器可反射性增強交感神經的驅動作用；OSAHS患者對壓力反射調節能力減低，壓力反射異常也參與了高血壓的形成[5]。此外，低氧使OSAHS患者血漿和尿液中兒茶酚胺、肌肉交感神經活性(MSNA)明顯增高[6]；還可引起血管活性物質腎素-血管緊張素Ⅱ和醛固酮明顯增高、血管內皮功能異常，血管內皮細胞分泌內皮素-1(ET-1)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)增加，使血管平滑肌增生，久之引起血管重構，血管腔狹窄，導致血壓增高。

CPAP的治療作用主要通過提高上氣道尤其是口咽部壓力，以逆轉上氣道跨壁壓，維持上氣道開放。CPAP在增加功能殘氣量的同時，降低了呼吸功的消耗，減低了氣道阻力，改善了肺的順應性，并通過胸壁及迷走神經的傳入及其反饋作用，使上氣道開放肌群張力增加，使上氣道開放，明顯改善OSAHS睡眠結構和睡眠期的缺氧狀態。研究還表明CPAP治療后可使血漿和尿液中兒茶酚胺、血漿腎素和血管緊張素Ⅱ減少，可消除OSAS患者夜間MSNA的增高[6]；CPAP治療5 h后，平均動脈壓和ET-1恢復到睡眠前水平[7]。我們采用PSG和ABP同步監測，直觀地觀察高血壓并發OSAHS患者24 h平均動脈壓、夜間血壓，這兩組指標可為高血壓患者風險評估提供依據；CPAP治療后患者在呼吸阻塞程度減輕的同時血壓明顯下降，且非杓型血壓節律得到有效地改善，對于降低心腦血管疾病風險有積極作用。

本研究發現，由于OSAHS相關知識不夠普及，患者對OSAHS疾病認識不足，以及基層社區醫療資源的限制，OSAHS和高血壓并存的患者OSAHS診斷可能較高血壓滯后。本組患者均已確診為高血壓，經藥物治療血壓仍控制不好，說明OSAHS是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等的高血壓發病原因，是高血壓病發生、發展的重要危險因素。CPAP治療4周后AHI、24 h SBP、24 h DBP、nSBP、nDBP均明顯下降。因此，無論是繼發于OSAHS的高血壓患者，還是原發性高血壓因OSAHS加重的患者，CPAP治療可有效地減輕呼吸阻塞程度、降低血壓。

[1]黃席珍.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓[J].中華老年醫學雜志，2005，24(4)：256-257.

[2]馬春梅，劉惠亮，韓瑋，等.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的動態血壓及血壓節律觀察[J].武警醫學院學報，2008，14(5)：402-404.

[3]中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南(試行本)[J].高血壓雜志，2000，8(1)：94-102.

[4]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)[S].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6)：402-404.

[5]CooperVL,Bowker CM,Pearson SB,et al.Effects of simulated obstructive sleep apnoea on the human carotid barorecep tor-vascularresistance reflex[J].J Physiol,2004,557:1055-1065.

[6]Elmasry A,Lindberg E,Hedner J,et al.Obstructive sleep apnoea and urine catecholamines in hypertensive males:a population－based study[J].Eur Respir J,2002,19:511-517.

[7]Gjorup PH,Sadauskiene L,Wessels J,et al.Abnormally increased endothelin-1 in plasma during the night in obstructive sleep apnea:relation to blood pressure and severity of disease[J].Am J Hypertension,2007,20(1):44-52.