頸臂穴定位標準化方案研究

趙金生,袁 安,董 琦,趙玉生 指導:潘興芳,郭 義*,高曉瑜,劉建衛

(1.天津中醫藥大學,天津300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津300193)

頸臂穴屬經外奇穴,由近代人所創。據考證,該穴首見于《芒針療法》[1],因其深部有臂叢神經根,故曾以此名為“臂叢”穴[2]。當前關于頸臂穴的定位不統一,且在此背景下多數報道在介紹頸臂穴應用時未明確描述其定位,易讓讀者混淆,不利于該穴的學習使用、安全操作、臨床推廣等。為更好地促進頸臂穴的規范使用,頸臂穴定位的標準化勢在必行。本研究在文獻檢索基礎上,進行局部解剖、臨床觀察統計不同位置針感傳導范圍并結合超聲成像輔助觀測針尖位置,從針刺安全度、操作難易程度及針感傳導范圍3個方面對頸臂穴不同定位綜合比較。

1 基于近代文獻檢索的研究

對國內四大中文數據庫各期刊涉及的“頸臂穴”相關文獻信息進行整理、歸納和分析,客觀地反映頸臂穴臨床應用情況和全部定位的描述,有利于客觀地評價頸臂穴臨床應用的進展,并準確統計出當前頸臂定位不統一的具體情況,為后續研究提供依據。

1.1 資料與方法 計算機檢索:文獻數據庫來源于中國生物醫學文獻數據庫(CBM,1978-2010年),中國知網數據庫(CNKI,1979-2010年),中文期刊全文數據庫(VIP,1989-2010年),萬方數字化期刊群(1998-2010年),其中中國知網包括中國期刊全文數據庫、碩博學位論文數據庫、重要會議論文數據庫。采用自由詞“頸臂穴”進行全文檢索。截至日期:2010年4月30日。其中對于重復的文獻納入碩博論文;排除論文摘要;排除涉及個人一些不愿透露的隱私專利知識;排除年鑒及雜志期刊總目次。

建立《頸臂穴定位文獻研究信息采集表》,內容包含一般發表、文獻類型、定位及臨床應用四大方面。分別統計相應的百分比及構成比。

1.2 檢索結果 符合納入與排除標準的文獻數量總計88篇,信息采集內容結果如下:

圖1 歷年文獻報道篇數

關于頸臂穴報道的文獻數量呈逐年遞增趨勢,以近十年最為明顯,如圖1示。其中核心期刊文獻數量占所有文獻的33%。文獻類型以臨床報道最多(占58%),如圖2示。

圖2 文獻類型

經統計,頸臂穴主治頸椎病、肩周炎、腦卒中后引發的頸、肩、臂的疼痛或麻木。其中有明確描述頸臂穴定位的文獻共40篇,該穴定位有11種不同描述,具體情況如表1示。

多數文獻在闡述頸臂穴“得氣感”時指出該穴要有多方位觸電樣感覺才有效[1-7]。《穴位與針感》[8]的研究也證實,頸臂穴的物質基礎是神經叢,而針刺神經時主要產生麻電感。所以頸臂穴的特點是通過刺激該部位的臂叢神經,產生強烈感傳而達到治療目的。

表1 頸臂穴定位不同描述

1.3 小結 頸臂穴已廣泛應用于臨床。其治療機制是通過刺激深層臂叢神經使患者達到多方位觸電樣感覺。

因相同位置有不同的描述方式,經整理發現該穴定位可歸納為3種。定位1:于鎖骨外2/3與內1/3交點直上1寸,胸鎖乳突肌鎖骨端外側緣(共計23篇);定位2:鎖骨中點直上1～1.5寸,胸鎖乳突肌后緣(共計6篇);定位3:胸鎖乳突肌后緣,上2/3與下1/3交點處(共計11篇)(后文均用定位1、2、3表示),以定位1的報道最多。

定位3與手太陽小腸經天窗穴(國標《經穴部分》“在頸外側部,胸鎖乳突肌后緣,扶突后,與喉結相平”)重合故排除,保留前兩個定位進行進一步研究與比較。

2 基于實地解剖的研究

2.1 安全度比較 頸臂穴前兩個定位均在頸外側區,與鎖骨下動脈及胸膜頂位置關系密切,這兩個結構為針刺的危險區域。可通過觀察兩定位與鎖骨下動脈及胸膜頂的毗鄰程度分析安全度。

鎖骨下動脈相當于右側自胸鎖關節、左側自鎖骨上小窩向外上至鎖骨上緣中點的弧線,最高點距鎖骨上緣約1 cm。胸膜頂及肺尖位于鎖骨內側1/3上方,最高點距鎖骨上方2～3 cm。

經觀察發現定位1與胸膜頂距離較定位2近,在肺尖上外側,針刺時不可向內下斜刺,否則易引起氣胸,定位2相對安全(如圖3示)。

圖3 兩個定位的解剖結構

圖4 頸臂穴兩個定位的超聲成像

2.2 操作難易程度比較 頸臂穴需針刺到臂叢神經才達到治療效果,故在臂叢比較集中且表淺的體表投影點當為針刺操作較便捷部位。

臂叢神經從前斜角肌和中斜角肌肌間溝發出,經鎖骨中點進入鎖骨內部下行。在這兩個結構之間臂叢神經較表淺,兩個定位均分布在該區域內,所以在操作難易程度上二者相當。

2.3 小結 通過比較發現在安全度上定位2較定位1安全,針刺操作難易程度二者相當。

3 基于臨床觀察的研究

穴位局部解剖為該穴的定位標準化提供了重要參考,但觀察對象畢竟是尸體標本,與活體存在區別。為補充其不足,進行臨床觀察試驗并結合超聲成像,動態觀察針尖在活體中的位置,為本研究提供更可靠的依據。

3.1 材料與方法 試驗材料:針灸針(漢醫牌30 mm×25 mm)、酒精棉球、干棉球、記號筆、B超診斷儀器(型號:TOSHIBASSD.660,探頭線陣:10MHz)。

設計方案:選取20名健康受試者(身高:160～180 cm,體重:60～75 kg,年齡:20～25歲)男女各半。對每一位受試者進行兩個定位針刺(均由同一位具有臨床經驗的主任醫師按針刺要求操作),統計各定位針刺“得氣”后受試者的感傳范圍。介入超聲成像觀測并記錄針尖位置,輔助評價兩個位置的安全度及操作難易程度。最后對記錄的結果分析比較。

3.2 試驗結果 頸臂穴兩個定位得氣后針感均可傳導至肩部、前胸、上肢及手指(如表2示)。“得氣”后定位1進針平均深度12 mm,定位2進針平均深度8 mm。在“得氣”下經超聲成像示定位1針尖與肺尖的距離較定位2近。如圖4超聲成像示針尖在定位1距肺尖約20.3 mm,定位2則距肺尖29.0 mm。

表2 兩個定位針感傳導范圍統計結果

3.3 小結 兩定位針感傳導范圍相當,定位2臂叢分布較為表淺,且定位1安全度較低。

4 討論

4.1 3個定位的篩選 經文獻檢索得知,針刺頸臂穴要刺激深部的臂叢神經來取得治療效果。正因該穴特殊的作用機理,可探索性地根據該穴所在之處臂叢神經表淺、集中并且離肺尖遠的原則將頸臂穴定位標準化。

由于定位3與手太陽小腸經天窗穴重合,排除定位3。

對頸臂穴的前兩種定位從解剖和臨床觀察角度比較,篩選最佳位置。結合解剖與影像技術發現兩定位所在區域內臂叢神經分布均表淺,但定位1與胸膜頂的位置較接近,安全度不及定位2。通過臨床觀察發現,在感傳范圍上二者無明顯差異,但定位2較定位1易操作。可篩選定位2為該穴合理定位。

4.2 定位描述及取穴法的確定 為使定位描述準確,選取合適的解剖標志即鎖骨,并規定鎖骨中點為鎖骨的胸骨端與肩峰端兩點所連直線的中點。采用國際度量單位厘米表示。臂叢神經在鎖骨中點稍內側直上2～3 cm處較集中,離肺尖較遠,為針刺理想位置。故頸臂穴的定位描述為“鎖骨中點稍內側直上2～3 cm處”。

由于腧穴并非一個點而是一個三維立體的范圍,為便于應用,附有取穴法的描述。根據臂叢神經與鎖骨下動脈的毗鄰關系可確定取穴法為:患者坐位,于鎖骨中點內上方找到鎖骨下動脈,在動脈上方垂直于皮膚指切進針。

4.3 分析與展望 腧穴定位標準化是一項艱巨而漫長的工程,本次研究探索性地對頸臂穴定位標準化方案進行研究,在方法學上為后續穴位定位標準化研究提供了參考。但因樣本量有限,結果難免不精確,僅供參考,對其臨床療效的評價有待于進一步的研究。

[1]田雁,馬坤范.馬坤范主任醫師對頸臂穴的臨床應用[J].針灸臨床雜志,2001(12):16-17.

[2]任留江,張默江.頸臂穴治療橈神經損傷40例[J].中醫外治雜志,1999(2):48.

[3]針刺麻醉下施行四肢創傷手術213例臨床報告[J].中醫雜志,1975(5):37-38.

[4]唐艷,張欣,武連仲.武連仲教授針刺止痛十二法[J].中國針灸,2006(9):662-663.

[5]劉國成,武連仲.武連仲運用頸臂穴經驗介紹[J].山東中醫雜志,2008(12):843-844.

[6]田雁,馬坤范.透針刺治療腦卒中偏癱、周圍性面癱2例體會[J].中國臨床康復,2001(22):130-131.

[7]展敏.針灸治療小腸經之“臂厥”證[J].環球中醫藥,2008,(5):26-27.