中醫藥治療慢性淺表性胃炎隨機對照試驗系統評價

王建新,趙 文

(1.周口市人民醫院,河南周口466001;2.河南中醫學院,河南鄭州450008)

慢性淺表性胃炎(Chronic superficial gastritis,CSG)是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤的慢性胃炎,又稱慢性非萎縮性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis)[1]。患者常有胃痛、反酸、燒心、噯氣、上腹部脹滿不適等癥狀。中醫藥在改善CSG患者生活質量、消除和減輕臨床癥狀、提高療效、防止病情惡化等方面比起西醫藥具有明顯優勢,并且毒副作用也較少,這早已成為廣大醫務工作者的共識。為此,本文收集了近10年來國內外有關中醫藥治療的文獻報道,按照Cochrane系統評價的要求,對中醫藥治療CSG的臨床療效作系統評價,為中醫藥治療CSG提供循證醫學證據。

1 對象與方法

1.1 文獻的納入標準與排除標準

1.1.1 文獻的納入標準 (1)病例納入標準:胃鏡檢查報告符合慢性淺表性胃炎的診斷標準;(2)以中醫或中西醫結合作為干預措施治療慢性淺表性胃炎,并以觀察療效和安全性為主要目的;(3)試驗納入的平行對照組接受西醫常規治療或公認的陽性西藥治療;(4)2000年1月-2010年1月公開發表在國內醫學期刊的中醫藥或中西醫結合療法治療慢性淺表性胃炎的隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials,RCT),無論是否采用盲法。

1.1.2 文獻的排除標準 (1)綜述、動物實驗、專門的不良反應報道及藥理學、藥代動力學等非臨床療效研究;(2)療效評定指標沒有胃鏡的、不規范的或未詳細公布治療結果的,未統計所需基本數據的臨床試驗;(3)假隨機對照試驗;(4)對照組藥物同時含有中藥者。

1.2 文獻的檢索方法及策略 檢索對象為中國生物醫學文獻數據庫、中國醫學科普文獻數據庫、萬方數據庫、醫藥期刊全文數據庫、中華醫學會期刊數據庫、中國醫藥學位論文全文數據庫、中國醫藥學術會議論文題錄數據庫、中國醫藥科技成果數據庫,檢索年限為2000年1月-2010年1月。先以慢性淺表性胃炎為關鍵詞進行第一次檢索,結果檢出2254篇文章;再以中藥或中醫為關鍵詞進行二次檢索,共檢出符合條件的文章459篇。

1.3 文獻的評價方法 所有被評價的文獻分別由2名研究者獨立進行評閱,如遇意見不一致處,則由兩人共同討論分析,以求得意見一致,必要時由第三位研究者解決或向相關專家咨詢。納入研究的文獻質量采用Jadad改良質量評價法[2]標準,對每篇納入的RCT研究的隨機化方法、分配隱匿、盲法運用、失訪病例及意向性分析、不良反應等進行評價。Jadad評分1～3分為低質量研究,4～7分為高質量研究。

1.4 統計分析方法 應用Cochrane協作網提供的Review Manager 4.3軟件進行數據處理。在進行Meta統計分析之前,所有納入的研究資料要作同質性檢驗。若統計結果顯示文獻具有異質性,則不能進行Meta分析,只作描述性分析;若結果顯示納入文獻無明顯異質性,則進行Meta分析。計數資料用比值比(OR)和95%可信區間表示,計量資料用權重的均差和95%可信區間表示。最后,對納入的文獻進行倒漏斗圖分析,分析文獻是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻的特征與質量 所檢索的459篇文獻通過閱讀其內容摘要,排除287篇,對余下的172篇論文逐篇閱讀原文,155篇文獻不符合納入標準給予排除,17篇文獻中,有2篇屬于在不同刊物上重復發表,任取其中1篇。最后共有16篇[3-18]臨床研究共納入CSG患者1643例符合本研究納入標準,見表1。

2.2 文獻質量情況及Jadad計分情況 在16篇隨機對照試驗中,有明確診斷標準的12篇,研究對象有明確納入和排除標準的2篇,明確提到隨機分組序列產生方法的2篇,提及不良反應的 3篇。所有文獻Jadad計分均低于4分,2篇Jadad計分為3分,其余Jadad計分均為1分。無1篇采用盲法,無1篇報告意愿治療分析,無1篇有失訪病例描述。

表1 中醫及中西醫結合治療CSG隨機對照試驗的設計特征

2.3 中醫藥治療CSG療效分析結果的描述 采用RevMan 4.3對16個研究進行統計分析的森林圖,結果顯示異質性分析P=0.91＞0.05,可見這16個臨床研究不具有異質性,可采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示:中醫藥治療CSG與西醫對比,兩者的總有效率存在顯著性差異(OR=4.82,95%CI為3.56～6.52,,合并效應的檢驗Z=10.15,P＜0.00001),中醫藥治療CSG總有效率優于西藥對照組。

2.4 “倒漏斗”圖顯示分析 由RevMan 4.3繪制出的“倒漏斗”圖,指從單個研究估計得來的治療效果(x軸)與每項研究的樣本大小(y軸)所作出的散點圖形。小樣本研究的效應估計值分布于圖的底部,其分布范圍較寬;大樣本研究的效應估計值分布范圍較窄,當沒有發表偏倚時,其圖形呈對稱的倒漏斗狀。本研究中,“倒漏斗”圖顯示很不對稱,表明所研究文獻存在發表偏倚。

3 討論

本研究對所納入的16個臨床研究中共1643例患者進行Meta分析,顯示中醫藥在治療CSG方面與西醫相比可能具有一定的優勢。但是由于入選文獻的質量普遍較低,同時所通過RevMan 4.3軟件繪制的“倒漏斗”圖顯示不對稱,表明文獻存在發表偏倚較大,這些都直接影響了結論的客觀性和準確性。

綜合筆者對文獻所作的評價與分析,發現目前中醫藥治療CSG的臨床研究報道主要存在以下問題:(1)方法學不正確。如大多數文獻在選擇研究對象時沒有嚴格的納入與排除標準;許多文獻僅敘述采用隨機分組,但沒有描述具體的隨機方法及隨機分配方案的隱藏,所以無法判斷其所采用的隨機方法是否恰當;盲法的實施可減少結果偏倚,但本次研究的所有文獻均沒提到盲法;此外,在臨床研究方案實施中,難免會有失訪,納入的文獻僅1篇提及。(2)專業設計方面也存在不少問題。如有的研究療程過短,只有15天時間,根本不會產生明顯的療效;有的西醫根除Hp方法不規范,不是采用公認的三聯或四聯根除方法;有的研究選用的對照西藥不是公認的陽性藥物,研究本身就沒有意義。(3)很少有文獻報告不良反應。臨床試驗尤其是藥物試驗應明確記錄不良事件,包括不良事件的發生時間、嚴重程度、持續時間、采取的措施和轉歸。而納入文獻中只有3篇提及不良反應。(4)研究文獻存在明顯的發表偏倚。發表偏倚的最主要原因可能是陰性結果的文章發表較困難;除此之外,方法學質量低、治療組和對照組基線資料不齊、分組太隨意或弄虛作假等因素也會導致倒漏斗圖的不對稱分布。

針對上述存在種種問題,今后的相關研究應該在中醫理論指導下,借鑒臨床流行病學和循征醫學研究方法,以更專業、更合理的設計方案,開展大樣本、多中心、隨機對照、雙盲雙模擬的臨床觀察,以更加客觀、準確、全面地評價中醫藥治療慢性淺表性胃炎的療效。

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