新醫改當了替罪羊

楊 軍

新醫改本就各界矚目，又恰逢新醫改實施一年這個關節點，藥價更是民眾非常敏感的事情，于是藥價再漲成了扣在新醫改頭上的帽子。其實一年多來，新醫改一直在穩步推行。相比藥價問題，公立醫院改革才是新醫改面臨的困境。

當新醫改方案實施剛滿一年之際，突然爆出了很多負面新聞：出廠價僅為15.5元的蘆筍片，進入醫院后售價高達213元。一支原本僅售19元的普通“止喘靈氣霧劑”，更換一下包裝便漲到280元，在消費者提出質疑后，價格又很快回落到58.5元。一種叫“恩丹西酮”的癌癥治療藥據悉成本不足4元，但在醫院的零售價卻達每支80元到90元。于是對新醫改的質疑聲漸起。是什么原因導致了一些藥價暴漲?新醫改到底出了什么問題?

新醫改成了替罪羊

其實近年一些藥品漲價和新醫改關系不大。按照中國目前的藥價形成機制，藥品價格基本上分三種，進入國家醫保目錄的藥品由國家發改委制定價格，未進人國家醫保目錄但進入各省醫保補充目錄的藥品，則由所在省制定指導價格，其余的藥品，按照市場狀況自主定價。按現行法律法規，藥品進入國家基本醫療保險目錄后，將從企業自主定價轉為由價格主管部門定價，按規定程序核定最高零售限價。

一個長久以來都存在的問題是，國家醫保目錄的制定，在人力資源和社會保障部，但價格制定，在國家發改委，這導致在國家醫保目錄公布新品種時，發改委并不能立刻制定出相應的價格，而是要在各省進行價格調研后，才能拿出政府定價。而物價部門如何能真正了解企業的真實成本，核實眾多藥品的價格信息，本身就是個難題，由于需要開展成本價格調查等工作，藥品從進入醫保目錄到政府核定限價標準，需要一定時間。為不影響市場供應，按政策規定，在政府未定價前，經營者可以暫按市場實際價格執行。于是一些企業就會鉆這個漏洞，在進入醫保目錄后，在發改委核定價格前漲價。

據不完全統計，目前已有30多個品種的藥，價格出現了幅度不一的上漲，原料、人工成本、能源、制造費用、市場短缺與否等等，都是企業漲價的理由，甚至出現仿制藥比原研藥價格還高的怪現象。而從這些藥品的漲價時機來看，大多數集中在新版國家醫保目錄公布前后。新醫改本就各界矚目，又恰逢新醫改實施一年這個關節點，藥價更是民眾非常敏感的事情，于是藥價再漲成了扣在新醫改頭上的帽子。其實一年多來，新醫改一直在穩步推行。

截至2009年底，全國參加新農合的農民人數達到了8.33億，參合率高達94％以上。全國參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的人數超過4億，基本醫療保險制度覆蓋超過12億城鄉居民。中央安排了200億元投資，啟動5689個縣級醫院(含中醫院)、中心鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心業務用房建設，已有45％的項目完工并投入使用。各地還籌集201億元建設1萬余個各類醫療機構以及近7萬個村衛生室。可以說，已從制度上實現了醫保的全覆蓋，鋪就了“全民醫保”的軌道。在公共衛生服務、基本醫療服務體系等促進方面，新醫改第一階段發展順利。

不能指望新醫改像一劑特效藥，一服見效，新醫改本身就是一項巨大的系統工程，需要一步步推進，更何況之前20余載的市場化方向改革積垢已深。新醫改方案出臺的時候并沒有太多異議，更多的是贊美之聲。醫療轉向公益性，這個大方向無疑是深得民心。既然新醫改的框架沒有問題，那么關鍵是實施。新醫改真正應該被關注和監督的，不只是簡單的某種藥品價格突然升高，也不僅是藥價虛高仍沒有解決，而是是否真的按照制度設計在推進，在實際執行中有沒有因為強勢利益集團的阻礙變形走樣。如果這些都不是問題，那么隨著新醫改的推進，看病難、看病貴、藥價虛高等問題都會迎刃而解。

公立醫院改革的分化

雖然很多政策的出臺都比計劃晚了一兩個月，但新醫改的五大舉措一直在順序推進：基本醫療保障覆蓋面持續擴大，國家基本藥物制度順利啟動，基層醫療衛生服務體系不斷健全，公共衛生服務項目全面實施，公立醫院改革試點已經確立。五大舉措中，公立醫院的改革是最難啃的“硬骨頭”，而公立醫院改革能否成功不僅關系著基本藥物制度的建立最終能否成功，更是百姓最關注的看病難、看病貴和醫患關系緊張等諸多焦點問題能否得到解決的根本所在。

截至2009年底，中國醫院總數為19822家，其中公立醫院為14086家。公立醫院不僅數量眾多，而且規模不一，實力各異，改革起來難度巨大，很難有一刀切的具體方案出臺。《公立醫院改革試點指導意見》明確提出：以公益性為核心，逐步取消藥品加成，增設藥事服務費，該項費用納入醫保。過去公立醫院的補償機制包括服務收費、藥品加成和財政補貼。服務收費之所以定得比較低，是為了讓老百姓看得起病，但是卻沒有能夠反映真正的醫療成本。而政府又沒補貼夠，醫院只能從別的渠道籌集資金。最容易的一條途徑就是藥品加成，目前醫院藥品收入約占醫院收入的1／3。藥事服務費到底如何確定，是否能抵消取消藥品加成帶來的虧損，這都是需要解決的問題。公立醫院改革的最大目的是要實現其公益性，核心問題是解決財政補貼來源。《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確，要在全國選出16個有代表性的城市，作為國家聯系指導的公立醫院改革試點城市。從城市的選擇可以看出，兼顧了不同地域不同財力的地方，并給了試點城市比較大的自由度，這意味著公立醫院改革可能最終會因地而異。

全國各地在堅持公立醫院的公益性質的前提下，根據各地實際情況，各自進行著不同的嘗試。有的地方實行了醫療機構醫藥分開改革，成立市醫療機構藥品管理中心，加大財政保障力度。有的地方實行管辦分離，組建大型醫療集團，推動公共衛生服務均等化。也有的地方鼓勵公立醫院引進社會資本，支持鼓勵民營醫療機構的創辦和發展。

雖然試點城市剛剛出臺幾個月，但其實目前全國都已經進人公立醫院改革的實施階段，公立醫院法人化、醫管局模式和民營資本參與等模式是地方政府的主要選擇。可以說，公立醫院改革目前還處于一個非常“混沌”的時期。《指導意見》指出，公立醫院改革的基本原則是要堅持公平和效率的統一、政府主導和發揮市場機制相結合、堅持公立醫院的主導地位，同時鼓勵多元化辦醫、推動不同所有制和經營性質醫院協調發展。這其實相當于給很多嘗試都提供了空間。去年出臺的新醫改方案中，其實已能看出端倪，其中既允許了公立醫院走向法人化，即通過政事分開、管辦分開落實公立醫院的獨立法人地位，也允許了公立醫院回歸行政化。

未來公立醫院改革到底會如何，目前還存在太多的未知數。醫改方案中存在一些模糊地帶，這是不確定因素，其執行取決于各地、各方面的利益博弈。而明年，已經是公立醫院改革試點的最后一年，到時，應該拿出一個成熟的公立醫院改革方案和具體的實施方案。相比藥價問題，公立醫院改革才是新醫改面臨的困境。

政府的難題

如果說公立醫院改革是新醫改最大的難題，那么這道難題其實并不是公立醫院的。而是政府的。公立醫院公益性的實現不是醫院的職責，而是政府的職責。實現公立醫院的公益性，首先要政府給醫院明確的定位和任務，以及與定位和任務相配套的財政支持、管理和考核。僅僅讓公立醫院回歸公益性，而沒有全面配套的制度保證，公立醫院是沒有積極性的。目前醫改最大的問題正是醫院改革動力不足，公立醫院改革是兩頭熱，中間冷，兩頭是政府和百姓，中間是醫院。

非營利醫院利潤不能分紅，因為它享受了國家稅收的減免，需要將國家稅收減免的好處回歸于社會，它的人員工資也不能高于社會類似職業的工資。這都需要政府對非營利性醫院實行嚴格的財務監管。從各國辦公立醫院的經驗來看，政府對公立醫院的考核和監管非常重要，而目前中國對醫院的考核機制和企業一樣，追求的都是利潤最大化。

醫改專家、北大教授李玲認為，中國的公立醫院改革，可以學習美國的退伍軍人醫療體系。美國的退伍軍人醫療體系，是其最大的公立醫院體系。政府考核的是成本，即每一次門診和住院的實際成本，而不是收益。醫院院長主要考慮怎樣用最低的成本看好病，改善質量改善服務。

在第一年，新醫改相對還處于比較容易的階段，這一階段的改革是增量改革，政府直接增加投入進去。與第一年依賴政府投入的增量改革相比，接下來將涉及利益調整，而這顯然是更艱巨的任務，是擺在政府面前的難題，也是新醫改能否成功的關鍵。目前醫院對改革積極性不高的主要原因，當然是“擔心既得利益受損”。